手术治疗胸腰椎爆裂性骨折椎管占位无神经损伤临床分析

王宏章

河南巩义市人民医院 巩义 451200

我们对胸腰椎爆裂性骨折椎管占位无神经损伤患者进行手术治疗，并进行总结，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例来自2009－01－2011－01我院收治的胸腰椎爆裂性骨折椎管占位无神经损伤患者68例，男48例，女20例；年龄17～68岁，平均42.9岁。受伤原因：坠落伤40例，交通伤28例。根据Denis爆裂性骨折分型标准［1］，A型6例，B型40例，C型6例，D型10例，E型6例。骨折节段：T118例，T1226例，L124例，L210例。X线片显示，椎体高度平均压缩50%。CT显示，椎管均有不同程度的占位，平均20% 。

1.2 手术方法 本组病例入院后积极消除相关并发症，全身条件允许，3～5 d进行手术治疗，在气管插管全麻下进行手术。取俯卧位，以伤椎棘突为中心，纵行切开皮肤皮下，骨膜下剥离显露伤椎及上下相邻各一椎的棘突、椎板、小关节突和横突。确定椎弓根进针点：胸椎在小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm进针；腰椎在横突中轴水平线与关节突外缘垂直延长线的交点处进针。椎管占位＜30%，无神经症状，仅行内固定。椎管占位＞30%者和椎管占位＜30%合并神经症状者，在损伤轻侧上棒，轻度撑开，损伤重侧半椎板减压，并潜行扩大。若椎体压缩严重，则行经椎弓根椎体撬拨，使压缩椎体松动，利于椎体复位。常规安装AF系统，根据术前C型臂X线机定位确定钻孔深度，一般胸椎深度4.0～4.5 cm，腰椎深度4.5～5.0 cm。钻好4个孔后安装4枚不同形状的定位针，C型臂下证实定位针位置正确后打入合适的椎弓根螺钉，轴向调整椎弓根螺钉与连接棒装置长度，恢复椎体高度，矫正胸腰椎后凸畸形，C型臂X线机下观察恢复椎体高度及脊柱生理曲度后复位满意后旋紧所有螺母。冲洗伤口，放置负压引流管，逐层对手术切口缝合。术后伤口放置引流管，24～48 h拔除，常规应用头抗生素治疗3 d。术后3 d嘱患者床上行腰背肌功能锻炼，术后3周腰围保护下下床活动。

2 结果

本组所有患者无伤口感染、神经损伤等并发症，无1例发生内固定失败。对本组病例进行术前及术后椎体后凸Cobb角、椎体前缘平均压缩剩余高度、椎管容积比进行观察并比较。具体见表1。

表1 手术前后观察内容 （±s）

表1 手术前后观察内容 （±s）

注：经统计学分析，术前与术后观察内容比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

观察内容 术前 术后Cobb角（°）25.5±0.6 3.6±0.6平均压缩剩余高度（%） 34.38±17.54 93.19±12.36椎管容积比（%）83.28±4.36 94.54±4.32

3 讨论

胸腰椎是脊柱中相对活动较多的腰椎和固定的胸椎移行交界区构成，包括T11～L2节段，由于胸腰段特殊的解剖位置是整个脊柱最易发生损伤的部位，胸腰椎爆裂性骨折发生率达到脊柱骨折的67%以上［2］。

以往认为，椎体爆裂性骨折导致椎体高度下降不超过椎体高度的1／3，后方结构无破坏，棘突间隙无增宽属于稳定骨折，如果不造成神经损伤和脊髓损伤，可采取卧床休息的保守治疗，但由于爆裂性骨折椎体压缩脊柱后凸畸形不能纠正而持续存在，对患者远期形成严重的潜伏危机，形成腰部代偿劳损性疼痛，可因椎间孔、椎管狭窄等造成晚期神经根、脊髓病。

针对胸腰椎爆裂性骨折椎管占位但无神经损伤，治疗目的［3］是恢复胸腰椎的高度，解除椎管内突出压迫，预防畸形发展和迟发的神经损伤。我们采取后路手术方法，通过手术过程中前、后纵韧带紧张产生轴向力牵拉，使胸腰椎爆裂性骨折畸形矫正，向椎管前方突出的椎间盘及突出的骨块不同程度复位，可起到对椎管和脊髓的压迫解除，扩大椎管矢状径，达到间接减压目的［4］，完成脊柱减压、复位、植骨及固定。手术过程中处理骨块时应格外小心，操作要轻柔，避免对脊髓牵拉，造成二次损伤。

我们采用的经椎弓根内固定系统（AF系统）是为短节段胸腰椎爆裂性骨折固定设定，对胸腰椎爆裂性骨折节段进行必需固定，最大限度地控制了椎体及后部结构的活动，避免采取长节段固定系统所导致的正常节段小关节的变性改变及造成的腰椎平背畸形［5］。AF系统使用的螺钉比较粗大，没有万向关节结构，其三维空间的调节也不受限制，克服了RF易松动的缺点，固定既精确又稳定。

［1］侯树勋，史亚民 .胸腰椎骨折手术适应症及其远期疗效观察［J］.中华创伤杂志，2002，18（1）：14.

［2］樊伟林 .胸腰椎骨折AF内固定后椎体形态及椎间盘变化观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（1）：48.

［3］金正跃，方跃呜，李士杰，等 .无神经损伤的胸腰椎骨折手术治疗探讨［J］.浙江创伤外科，2006，11（5）：448－449.

［4］冯敬，梁文杰，李丽芳，等 .胸腰椎爆裂骨折前后路手术治疗比较［J］.职业卫生与病伤，2008，23（3）：141－143.

［5］郭祥，张寿，周业渊，等.AF三维椎弓根螺钉系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折［J］.海南医学，2007，18（2）：5－6.