应用六西格玛方法提高科室间普通会诊及时性的研究

□ 郑建萍 ZHENG Jian-ping 徐忠飞 XU Zhong-fei 许玲娇 XU Ling-jiao 毛建芬 MAO Jian-fen 郑巧燕 ZHENG Qiao-yan 曹笑宵 CAO Xiao-xiao 潘昊 PAN Hao 毛卫华 MAO Wei-hua

我院是一家地区综合性三级医院，业务量大，疑难危重病人多，有时仅凭入住科室不能解决所有医疗问题，需要其他科室协助，也就是科室间普通会诊，它是医院医疗工作的重要环节，衡量医院医疗质量的重要指标，保障医疗质量和医疗安全的重要手段。但在临床实际工作中，普遍存在科室间会诊不及时，曾有研究表明，某大型医院科室间会诊48小时完成率仅61.5%[1]。笔者医院会诊制度明确规定普通会诊应在24小时内完成，本文收集了医院2010年11月20日至12月15日共217人次普通科室间会诊及时性，发现及时完成会诊的只有126人次，普通科室间会诊及时率只有58.06%，各科室医务人员和病人对会诊的及时性存在普遍的不满。我们运用六西格玛方法对提高科室间普通会诊及时性进行探索和研究，取得了一定的效果，现报告如下：

项目内容与方法

根据六西格玛的理论和研究方法，通过定义、测量、分析、改进、控制5个步骤，展开项目活动，分别找出流程的质量关键点，分析影响质量关键点的主要因素，制定解决问题和控制问题的措施。项目数据采用MiniTab统计软件进行统计分析。

1.定义。根据项目涉及的主要范围，我们成立项目小组，小组成员包括医务处、心内科、内分泌科、呼吸科、信息中心等人员；根据医院的会诊工作制度我们定义科室间普通会诊超过24小时为缺陷；项目目标是将普通科室间会诊及时率提高到90%以上。

2.测量。根据目前的会诊流程做出了当前的流程图（见图1）；通过项目组成员的头脑风暴分析科室间普通会诊不及时的原因并绘制因果图（鱼骨图）（见图2）。

图1 科间普通会诊流程图

图2 科间普通会诊不及时因果分析图

通过与8个临床科室的医护人员的访谈及项目组成员的讨论，确定对鱼骨图中分析的可能对科室间会诊及时性产生较大影响的因素设计数据采集表，包括是否点名会诊，是否节假日，值班医生是否有会诊资格，当日病房是否有相关专科医生，当日会诊病人是否大于5人等信息，连续收集我院2010年11月20日至12月15日共217人次普通科室间会诊及时性，发现会诊时间超过24小时的有91人次，普通科室间会诊不及时率有41.94%，及时率仅58.06%。

3.分析

3.1 改进前流程能力分析：改进前Z值为1.7，有较大的改进空间。

3.2 确定主要因素。根据测量阶段收集的数据采用MiniTab软件分别对是否点名会诊，是否节假日，值班医生是否有会诊资格，当日病房是否有相关专科医生，当日会诊病人是否大于5人，科室是否有相应的会诊制度等9个相关因素进行帕累托图分析，发现是否节假日，值班医生是否有会诊资格，当日病房是否有相关专科医生，科室是否有相应的会诊制度，会诊超时有无监控，科室是否通知会诊医生等6个因素占到缺陷数的90%以上，因此作为重点改进内容，具体分析如下：（1）节假日时，很多科室由于医生少，值班医生一般兼门诊，有会诊时无法及时完成。（2）由于医院建院时间不久，人员紧张，各科室会诊一般由值班医生完成，值班医生如果没有会诊资格，没有相应的制度规定由谁会诊，导致会诊不及时。（3）医院有一部分病区由两个或两个以上专科组成，由于人员的关系，各专科医生共同承担病区值班，如果相关专科当日没有值班医生，相应专科的会诊无人落实，导致会诊不及时。（4）医院会诊制度对一些具体的问题没有做出相应的规定，科室执行时无据可依，由每个医生自觉完成会诊任务，导致一些医生对会诊不重视；有些科室会诊工作量大，如心内科等，医生需要花很多时间完成会诊，但会诊不算工作量，医生会诊积极性下降，导致会诊不及时。（5）医院职能部门对会诊超时实时监控有难度，没有具体的监控措施，没有奖罚规定，会诊超时无人监控，导致会诊不及时。（6）各科室会诊单放置不规范，没有固定放置位置，接收会诊单后随意放置，又未及时通知医生，造成会诊单丢失，导致会诊不及时。

4.改进

4.1 针对以上分析情况，起草试行《台州市中心医院院内会诊实施细则》，细则明确规定了院内会诊的定义、会诊的分类，邀请医生、会诊医生资格、会诊的操作流程、会诊的义务和责任、会诊报酬、奖罚规定等，规范了全院医生的会诊行为，提高了会诊制度的可操作性。

4.2 落实各种监控措施，实施对会诊超时的监控。（1）设计使用“院内会诊凭证”，会诊医生完成会诊后由邀请科室签字确认，会诊超时科室及时上报医务处。（2）落实提醒职责。由住院总医师负责会诊提醒工作；节假日医生兼门诊时，如有会诊，由主班护士通知医生；接收会诊单的护士负责通知会诊医生；住院医生值班时接到会诊单，主动通知本组上级医生，并提醒上级医生及时完成会诊。（3）医务处定期不定期检查会诊细则落实情况。会诊细则开始实施时，每半个月由专人检查各科室会诊是否超时，两个月后每月检查一次，并在院周会中通报检查情况。

4.3 会诊单固定位置放置，避免遗失造成会诊超时。由项目组统一制作会诊单标签，一式二份发放到每个科室；项目组联系后勤处为每个科室打好挂板夹的钉子；由科室护士长领用统一的板夹，作为会诊单专用板夹。

4.4 改进后流程如下：

图3 改进后科室间会诊流程

表1 3W1H控制计划

结果

收集了 2011年3月30日至2011年4月18日期间全院各科室主班登记的科室间普通会诊病人77人次，其中会诊超时6人次，会诊及时率由58.06%提高到92.21%，Z值从1.70升到2.92；改进前后统计分析结果显示P值小于0.01，差异有统计学意义。见表2。

表2 改进前后会诊及时性比较

讨论

院内科室间会诊管理是医疗质量的重要组成部分，主要包括及时性和有效性，根据我们前期分析，发现及时性问题比较突出，因此本文通过应用六西格玛的方法提高科室间普通会诊的及时性。通过研究，会诊及时率由58.06%提高到92.21%，病人满意度提高，取得了明显效果，体现了六西格玛具有卓越的管理效益[2]，具体表现在以下几方面。

1.六西格玛是一种过程管理方法。六西格玛从流程的开始就对质量进行控制，是一种过程质量管理方法[3]。科室间会诊不及时是现行科室间会诊管理存在的主要问题之一[4]。本课题从医院的实际出发，从会诊的流程入手，通过层层分析，除了一些共性的原因外，寻找到本院一些会诊不及时的个性原因，并针对原因采取了针对性的改进措施，通过对会诊过程的质量控制，实现会诊不及时率的明显下降。

2.六西格玛体现数据说话。以往我们在处理管理的问题时，往往采取感性认识的方法，想当然的以为，普通科室间会诊不及时，认为是会诊医生工作消极怠慢所致，于是采取批评命令的方式，但通过数据分析，我们发现事情并非如此；以往评价改进效果，也只是看一下百分比是否下降，而现在，我们需要精确的统计学分析评价效果。

3.六西格玛关注顾客的声音。会诊不及时不但让外部顾客－病人对医院工作产生不满，还引发内部顾客-医务人员对会诊工作产生抱怨情绪，造成科室之间、医生之间不必要的误解。本课题正是关注了顾客的需求，得到了医院领导的高度重视及全院医务人员的积极配合，顺利完成了数据采集和改进措施的落实，达到了预期的目标。

普通科室间会诊流程通过六西格玛法改进后，并不表示改进工作就此结束，目前有一种趋势就是科室间会诊的电子化、信息化管理，有望进一步提高会诊及时性，六西格玛本身就是一个持续改进的过程，还需要继续努力，持续变革。因此，下阶段将应用六西格玛进一步做信息化方面的改进。相信若能更好地把六西格玛方法融入到医院医疗管理中，成为医院文化的一部分，这种先进的管理方法将会有更大的发展空间，获得更大的收益。

1 闻大翔，陆琳，甘宁，等.基于六西格玛方法对优化院内科室间会诊的研究[J]．中国医院，2009,13(9):8-11

2 Koning H D，Verver J P S，Heuvel J V D，et al.Lean Six Sigma in healthcare[J].Journal of Healthcare Quality，2006,2(28):4-11

3 卢爱金，徐冰，陈海啸，等.应用六西格玛管理减少护理缺陷的做法[J].中国农村卫生事业管理，2006,26(1):42-43

4 李大江，钟彦，文强，等．院内科室间会诊管理的探索与实践[J]．中国医院管理，2010,30(10):42-43