关节置换术后患者肺部感染的高危因素与干预措施

□ 林燕 LIN Yan 彭凌 PENG Ling 吴丽芬 WU Li-fen 余雪梅 YU Xue-mei

随着关节手术技术的提高，人工关节置换术已成为一种重要的治疗方法。人工关节置换术后感染由于造成关节的疼痛及活动受限，严重影响患者的生活质量，因而被称为关节置换术后的灾难性并发症。目前随着无菌术的发展，抗菌药物的广泛应用，手术切口的感染率明显下降，但有些患者在术后出现了切口以外器官的感染，甚至死于感染并发症。而且，这些感染又可引起手术切口的感染。因此，如何有效控制感染，降低致残率，已成为一个重要问题。我科通过对关节外科2009年1月-2011年10月收治的453例关节置换术后患者进行院内肺部感染的回顾性调查，并将结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料。2009年1月-2011年10月在我科行人工关节置换术的患者453例，其中全髋关节置换术192例，人工股骨头置换术175例，全膝关节置换术81例，其他关节5例。其中男221例，女232例，年龄26-101岁，平均年龄78.2岁。

2.方法。对发生院内肺部感染的31例患者进行回顾性分析，医院感染诊断均按照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》进行诊断[1]。

结果

1.病原菌检测结果。31例人工关节置换患者院内肺部感染病原学检查，共检出病原菌84株。院内肺部感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌最常见，在革兰氏阴性杆菌中，又以肺炎克雷白菌感染最多。其病原菌种类分布见表1。

表1 病原菌分布构成比（%）

2.院内肺部感染的相关因素 院内肺部感染与年龄、卧位、卧床时间、意识障碍、基础疾病的关系，见表2。

表2 院内肺部感染率（%）与相关因素的关系

讨论

1.原因分析

1.1 年龄与院内肺部感染的关系。本组年龄＞70岁患者的肺部感染率为10.69%，≤70岁的患者的肺部感染率为1.57%，＞70岁的患者明显高于≤70岁的患者。随着我国人口的老龄化，医疗保险的普及，老年患者人数的增多，人工关节置换术患者的平均年龄亦逐年增大。随着年龄的增加，组织器官老化，生理功能有不同程度的降低，机体免疫功能下降，极易遭受病原菌的侵袭[2]。加上创伤、手术的打击，引发肺部感染的发生。

1.2 卧位与院内肺部感染的关系。吴安华等[3]认为仰卧位是机械通气患者死亡的独立危险因素，床头低和仰卧位时间长可以引起胃内容物反流和口咽部分泌物误吸入气道。同样，人工关节置换术后患者长期平卧位也易引起胃内容物的反流及误吸。

1.3 卧床时间与院内肺部感染的关系。荣凤菊等[4]研究表明：老年患者骨折后，由于长期卧床不能翻身，活动减少，呼吸深度不够，怕痛不敢咳嗽或咳嗽无力，排痰不畅，增加了呼吸道感染概率。本组资料显示，术后卧床时间过长未能进行有效的呼吸功能锻炼等也是引起肺部感染的原因之一。

1.4 意识障碍与院内肺部感染的关系。关节置换患者常因高龄、适应障碍、骨折手术的打击、疼痛、睡眠障碍、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等发生反应性精神障碍。另外，老年痴呆史、肺栓塞等均能引起意识障碍。这些患者自理能力差，进食、饮水时易引起呛咳、吸入性肺炎、甚至窒息，亦是院内肺部感染的高危人群。

1.5 合并基础疾病与院内肺部感染的关系。高龄患者基础疾病多，常伴有高血压、糖尿病、脑血管病、关节炎以及呼吸系统等疾病。糖尿病患者由于有长期高血糖病史易并发各种感染，已成为医院感染中的绝对高危人群[5]；脑血管病患者常伴有意识障碍，吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失；关节炎患者往往都有服用非甾体类抗炎药物史，甚至有长期服用激素和免疫抑制药物史。这些患者的术后感染风险都大大增加。

2.护理对策

2.1 加强长期卧床与老年人的护理。近年来，国内外对院内肺部感染的发生率越来越重视。对关节置换的患者，及时全面评估病情。在病情允许下，要提供适当的活动辅助用具，协助患者早期下床活动，并逐日增加活动量；对需长期卧床的患者，应鼓励其床上活动，采取早期康复护理干预；要避免平卧位，采取头高位，头部抬高15°； 留置胃管的患者及进食后半小时内，要抬高床头30°。

2.2 严格执行消毒隔离措施。我国医务人员手卫生执行率较低，而且多在接触患者后洗手，而忽略了接触患者前的洗手。资料显示，用液体皂洗手15秒，可将手上金黄色葡萄球菌减少77%，洗手2分钟减少85%[3]。医务人员在接触每例患者之前以及每一次医疗护理操作前应严格洗手；认定所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性，必须采取防护措施；要加强对吸氧装置、超声雾化装置的消毒管理。

2.3 加强口腔与呼吸道管理。保持呼吸道通畅，每1-2小时为患者翻身、扣背，早期进行深呼吸及排痰训练；病室应定时开窗通风，保持室内空气新鲜；对有意识障碍、吞咽障碍的患者，及时留置胃管，避免呛咳和误吸；做好口腔护理，减少口咽部细菌定植[6]。

2.4 积极治疗基础疾病。采取相应预防、干预措施及控制危险因素是降低脑梗死DM患者发生医院感染的关键[7]。加强糖尿病饮食宣教，严格控制血糖和血压的增高及变化。积极治疗各种基础疾病，使机体处于良好的状态。

1 张斌华，华强，李燕，等.糖尿病患者医院感染危险因素及其临床特点[J].中国感染控制杂志，2008,7(1):26-28

2 范显美.高龄髋部骨折院内肺部感染危险因素的预防控制[J].中华医院感染学杂志，2009,19(9):1055-1057

3 吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究[J].中华医院感染学杂志，2008,18(7):909-912

4 荣凤菊，宋香玲，刘晓红，等.180例老年髋部骨折患者医院感染临床分析[J].中华医院感染学杂志，2011,21(16):3377-3378

5 曾云祥，蔡文品，林高贵，等.958例糖尿病住院患者医院感染的病原菌及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(9):1331-1333

6 徐秀芝.神经外科危重患者医院获得性肺炎原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2011,21(13):2729-2730

7 冯玉，左壮，龚晓男.糖尿病患者感染病原菌结果监测结果分析[J].中华医院感染学杂志，2010,20(14):2168-2170