糖尿病患者治疗依从性与应对方式的研究现状

廖铭铭，殷婷婷，施素华，孔悦

（1.解放军第174医院 肾内科，福建 厦门361003；2.解放军第174医院 护理部）

糖尿病患者治疗依从性与应对方式的研究现状

廖铭铭1，殷婷婷2，施素华1，孔悦2

（1.解放军第174医院 肾内科，福建 厦门361003；2.解放军第174医院 护理部）

糖尿病 （diabetesmellitus，DM）是一种常见的因胰岛素相对或绝对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和继发水、电解质代谢紊乱的内分泌代谢疾病，以高血糖为主要临床特征［1］。糖尿病是一种慢性终身性疾病，49.9%的糖尿病患者会出现并发症［2］，是仅次于心脑血管疾病、肿瘤、艾滋病的第四大致死疾病，其慢性发展过程严重影响着患者的生活质量。本文综述了近年来国内糖尿病患者治疗依从性与应对方式的研究现状，以期为提高糖尿病患者的治疗依从性提供依据。

1 目前我国糖尿病的发生状况及治疗依从性现状

1.1 我国糖尿病的发生状况 随着人们生活水平的提高，生活节奏的加快，糖尿病患者的人数逐年增长。我国最新的大中城市糖尿病患者调查结果［3］显示，我国的糖尿病患者人数已达9 240万，是仅次于印度的糖尿病第2大国。目前我国20岁以上人群糖尿病及糖尿病前期的患病率分别为9.7%及15.5%［4］。

1.2 糖尿病的治疗依从性现状 糖尿病需要坚持长期治疗，控制血糖，以减少并发症的发生。我国60%～70%糖尿病患者的血糖控制不理想，血糖达标率不足26%，而主要原因之一就是患者的治疗依从性差。刘军详等［5］调查显示，泸州地区糖尿病患者的服药依从性仅为19.62%。曹卫华等［6］的研究发现，2型糖尿病患者中不完全遵医及完全不遵医患者各占总数的一半左右，定期复查在遵医行为中执行程度最高。由于治疗依从性差，很多糖尿病患者出院后不久会因病情反复而再次入院接受治疗。Haynes等［7］于1979年将依从性（compliance）定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”，即个人行为（如服药、饮食、生活方式等）与医疗建议吻合的程度。依从性是描述特定人群中的暴露与解释某些治疗失败或不良事件的基本特征，又可称为遵医性、顺应性、顺从性（adherence）和一致性（concordance）。国外研究［8］发现，糖尿病患者饮食依从性为25%～65%，胰岛素依从性大约为20%，2型糖尿病患者口服药物的依从性为65%～85%。美国糖尿病患者的治疗依从性为40%。而我国因地域等原因，糖尿病患者的治疗依从性与国外比较存在差别。有研究［9］表明，在目前的医疗实践中，糖尿病患者的依从性仅为28.2%～37.3%。虽然治疗依从性的重要性已越来越成为人们的共识，但由于其影响因素比较多，因此要提高糖尿病患者的治疗依从性，仍存在较多困难。

2 糖尿病患者治疗依从性的影响因素及评价方法

2.1 影响因素

2.1.1 糖尿病知识的认知程度 糖尿病虽然是一种常见病、多发病，但部分患者对其危害性的认识还不足，往往认为症状不明显，不影响正常工作与生活，长期服药较麻烦，有很多老年患者轻信虚假广告，采用不科学的方法治疗而不坚持服药［10］。钮雁文［11］的调查表明，文化程度高的糖尿病患者较文化程度相对低的患者，胰岛素治疗依从性好。分析原因，可能是文化程度低的患者，容易受周围不良环境或不正确信息的影响。

2.1.2 年龄 研究［12－13］证明，随着患者年龄的增长，其治疗依从性随之降低。然而张文志等［14］研究发现，服药依从性随年龄的增长而提高。分析原因，可能与中青年患者工作繁忙，对疾病不够重视，无暇顾及服药相关。

2.1.3 药物治疗方案及药物的不良反应 复杂的药物治疗方案会降低患者的治疗依从性。临床治疗中，药物种类繁多，同样的药物会因生产厂家的不同而有不同的命名，如二甲双胍又叫陈美迪康、格华止、迪化糖锭等；各种降糖药的剂型、剂量及服药时间、方法、要求不同等多种原因，患者对所用药物容易混淆，不能正确服药［15］。另外药物的不良反应是糖尿病患者停药的重要因素之一。部分糖尿病患者用药后会出现低血糖、胃肠道不适、恶心、腹痛等症状，给患者造成痛苦，曾经有过的痛苦感受会使患者不愿服药而产生负性影响［16］。

2.1.4 社会支持 社会支持是指由家庭成员、朋友、邻居和其他人提供的帮助。从性质上可分为两类，一类是客观的、可见的、实际的支持，包括物质上的直接援助和团体关系、社会网络的存在和参与，是客观存在的现实；另一类是主观的、体验到的或情感上的支持，指个体在社会中受尊重、被支持和理解的情感体验和满意程度，与个体的主观感受密切相关［17］。社会支持是依从性的一个重要相关因素，它与促进健康的行为呈正相关，社会支持水平越高越能帮助人们形成更为健康的生活方式。陈孜慧等［18］的研究指出，社会支持程度的加强，有利于DM患者药物、饮食、运动治疗的依从性提高。

2.1.5 经济收入 低收入的经济困难者用药依从性差［19］。糖尿病是一种慢性终身性疾病，患者需长期服药。糖尿病患者需要为所用药物承担大量的费用，尤其是住院患者，需要支付费用更多。经济困难的患者难以承受，从而导致依从性降低。

2.2 评价方法 目前国内依从性评判的方法主要有：（1）Morisky推荐的糖尿病患者服药依从性4个问题的测量，如果4个问题的回答均为“否”则服药依从性为佳，若有1个或1个以上回答为“是”则依从性为差［20］；（2）陈孜惠等［18］报道的用7个问题来评判研究对象的依从性，采用4分制评分：1分＝根本做不到，2分＝偶尔做得到，3分＝基本做得到，4分＝完全做得到。7个问题总分在22分及以上者为依从性好，21分以下者为依从性不好。（3）采用随机调查法，使用结构问卷对糖尿病患者进行调查，问卷包括4个问题，调查对象根据自己的实际情况选择“根本做不到”或“偶尔做得到”被定义为依从性“差”，“基本做得到”或“完全做得到”被定义为依从性“好”。在4个问题中只要1个或1个以上被确认为“差”者，即被定义为治疗依从性“差”，4个问题均被确认为“好”即被定义为治疗依从性“好”［21］。

3 糖尿病患者治疗依从性应对方式的相关性

3.1 应对方式的类型与评定 糖尿病作为一种慢性终身性疾病，目前尚不能根治，仅依靠饮食控制、合理运动、按时服药等措施来控制疾病，减缓病情发展。应对方式是个体对环境或内在需求及其冲突所作出的恒定的认知和行为努力，应对方式的不同会直接影响疾病治疗的积极性和依从性［22］。应对方式包括面对、回避、屈服3类。糖尿病患者应对方式得分与常模的比较研究结果显示，糖尿病患者与常模相比有较高的消极应对，与之前的研究结果［23］一致。采用回避和屈服的消极应对方式的患者大多对疾病的治疗失去信心，治疗依从性较差，不会主动配合治疗和护理，易导致病情加重。

目前应对方式的评定方法包括：（1）应对方式问卷。国内外有很多版本，国外的如Lazarus和Folkman等的应对方式检核表，国内的如针对我国人群编制的简明应对方式问卷，为自评量表，由积极应对和消极应对两个维度。（2）社会支持评定量表。国外以Sarason等社会支持问卷，Hendedon等的社会交往量表为代表，国内以肖水源编制的社会支持评定量表为代表，共10个条目，从客观支持、主观支持和社会支持的利用度3个维度进行评估［24］。（3）医学应对问卷。由Feifel等编制的患者专用量表，包含3个分量表：“面对”（斗争）、“回避”、“屈服”（或接受），以评估3类反应策略［25］。

3.2 治疗依从性与应对方式的相关性 糖尿病患者治疗依从性和应对方式的现状应引起医护人员、家属及患者的高度重视。糖尿病患者的治疗依从性受包括应对方式在内的很多因素的影响。采用不同应对方式的患者，对其疾病态度的倾向亦有很大的不同，治疗依从性也有显著差异［26］。采用回避、屈服等应对方式的患者对其治疗依从性有消极、不利的影响，而采取面对这一应对方式，能够积极配合治疗，对提高治疗依从性有积极作用。有研究［20］表明，对于康复无希望的慢性疾病患者可能更倾向于屈服应对方式策略，而屈服是一种会增加患者心理负担，不利于疾病治疗的消极方式，容易使患者对疾病的治疗失去信心，甚至放弃治疗。回避是对应激事件的存在或严重性的漠视和淡化，是一种转移注意力或暂缓矛盾的方式，长期的回避并不能真正解决问题。

采取面对这一应对方式的患者依从性较高，可能因为采取这种应对方式的患者会采取直接寻求消除应激源的方法，如运用个人技能解决问题，采用社会技能寻求信息等，这样可能正确认识糖尿病，积极配合治疗，从而提高治疗依从性。

4 提高糖尿病患者治疗依从性的措施

4.1 强化健康教育 健康教育在糖尿病的综合治疗中起着至关重要的作用，是提高患者治疗依从性、改善治疗效果的重要途径之一。可开展如下形式的健康教育：糖尿病教育专员给糖尿病患者及其家属进行讲课，并结合患者情况进行系统的一对一指导；糖尿病相关知识集体培训、专题讲座，2次/周，1～2h/次，8次为1周期；举办糖尿病知识讲座病友交流会，请血糖控制好的病友作经验介绍；开展有奖问答竞赛活动及开通电话咨询服务等。教育内容：糖尿病相关知识的讲解，饮食、运动治疗教育，心理、药物治疗教育，低血糖及并发症防治教育、基本技能培训（如何自我检测血糖），自我检测方法，足部运动护理知识等。给以适当的个人运动处方提高胰岛素敏感性，改善血糖［27］。护理人员在实施DM健康教育时，融入真诚和爱心是基础，细心观察、耐心指导是关键，对知识的不断探索与学习是保证［28］。

4.2 有效的家庭、社会和经济支持 家庭成员不仅应给患者提供经济支持，更应给予情感上的慰藉，使患者从精神上获得安慰，感受到家庭的温暖，得到足够的关心、体贴、安慰、支持和鼓励，从而增强战胜疾病的信心，并以积极的心态配合治疗，提高其治疗依从性。良好的社会支持系统可缓冲应激事件对患者情绪的影响，预防和降低疾病的复发［29］。近年来，社会支持作为可重复利用的外部资源一直受到康复医学和心理学工作者的关注，他们发现社会支持与人体身心健康有着密切联系，社会支持评分低是许多慢性疾病发病的重要危险因素［30－31］。

4.3 个体化治疗方案 DM治疗是系统、连续的过程，复杂的治疗方案，昂贵的治疗费用支付，常使患者常难以长期坚持或承受。在药物治疗方面，有72.7%的患者曾有过未准时用药的经历，多发生在外出、节假日、求医不及时的时候［32］。因此，只有提供个体化治疗方案才有利于患者遵医行为。

4.4 便利的医疗服务 医疗机构提供服务的便利程度是影响患者依从性的重要因素［33］。研究［34］表明，患者胰岛素的使用情况随着与医疗机构距离的增加而减少，住所离医疗机构近的患者比住所远的患者血糖控制得好一些。

5 小结

DM一经确诊，往往需要终身治疗，只能控制病情，不能根治。全面有效地控制DM不仅需要早期诊断与合理治疗，而且还需要患者主动参与自我管理并具有良好的依从性。目前糖尿病患者治疗依从性逐渐引起人们的重视，其重要性也已被承认，其研究成果已有大量文献报道。同时，对于应对方式这个影响因素的研究也较多，但对于糖尿病患者的治疗依从性和应对方式的相关性研究报道尚不多见，有待于进一步探讨研究。

糖尿病；依从性；应对方式

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2011－11－08

2012－03－16

廖铭铭，本科，护师，主要从事肾脏病及血液净化治疗学护理工作

施素华，E－mail：sunflyingdance＠163.com

R587.1

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1008－9993（2012）6A－0030－04

沈园园）