双路径前节玻璃体切割技术在外伤性前房积血治疗中的应用

邱 敏，蒋 炜，杨云松 (.成都军区总医院眼科，四川 成都 60083;.成都市东较场干休所，四川 成都 60000)

外伤性前房积血是常见的眼外伤疾病。严重的外伤性前房积血，由于出血量大，积血不能吸收导致视力障碍、继发性青光眼、角膜血染，保守治疗无效，需手术治疗［1］。我们采用双路径前节玻璃体切割技术治疗严重外伤性前房积血，尤其是血凝块已机化者取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月至2012年6月我科收治的20例严重外伤性前房积血患者20例(20眼)，其中男性12例，女性8例;右眼11例，左眼9例。视力光感至手动。其中2例合并晶体半脱位及玻璃体疝出。患者年龄10～70岁。外伤原因:拳击伤、爆炸伤、玩具枪子弹击伤、石块木头击伤、皮带弹伤。手术指征:严重外伤性前房积血者(角膜基质血染;前房积血8 d内减少的量少于50%;药物治疗后眼压大于60 mmHg持续48 h以上;眼压大于25 mmHg合并前房完全积血超过5 d)，伴血凝块。

1.2 手术方法

患者平卧位，常规消毒铺巾，爱尔卡因表面麻醉成功后，于时钟位2点、10点位角膜缘分别做1.5 mm宽的穿刺口，放出部分血清，于角膜后及晶体虹膜前注入玻璃酸钠保护角膜、晶体及虹膜，两穿刺口分别伸入灌注头、玻切头。玻切头置于血块下或血块中，切口始终保持朝上，玻切速度根据所吸血块情况由脚踏开关控制，负压50～250 mmHg，在保持20～30 mmHg眼内灌注压下切吸前房积血，对粘附于虹膜根部的血块、机化纤维不必强行切除尽，可残留少部分。对于死角处不能切除的血块可互换灌注头和玻切头位置再继续切除。房水清亮后停止眼内操作。若术中发现晶体半脱位及玻璃体疝出，需同时行晶体切除、前部玻璃体切割术。然后形成前房，根据情况水密闭切口，一般不需缝合。术毕。

2 结果

16眼前房切净，4眼虹膜根部残留少量血块于术后1～3 d吸收干净。无1例术中再次出血。出院时视力:10眼大于或等于0.5，5眼0.3 ～0.5，3眼0.1 ～0.3，1眼0.1，1眼0.05，视力均较术前提高。无手术致瞳孔变形、虹膜缺损及内皮失代偿。

3 讨论

外伤性前房积血是由钝性暴力冲击致使虹膜睫状体血管破裂、血管渗透性失调或巩膜静脉窦破裂引起，其预后与出血量、出血部位、有无继发出血、并发症、治疗是否及时恰当有关。大部分前房积血经内科保守治疗均可自行吸收。对严重积血，应及时手术治疗。过去采用前房穿刺、前房冲洗、血凝块取出等手术方式［2］，难以解决已有机化纤维的血块，不能一次性解决术中发现的晶体半脱位及玻璃体疝出，用I/A头吸拉血凝块时易造成虹膜睫状体血管破裂再次出血，吸力负压难以控制，前房稳定性差，易塌陷，伤及角膜内皮［3］。在使用眼内镊、眼内剪时，易伤及角膜内皮、虹膜。注吸切一体的前节玻切头直径较粗，需较大的角膜切口，且难以清除死角血块［3］。双路径前节玻璃体切割技术行前房积血切吸，所需手术切口小，术中前房密闭性及稳定性好，能快速容易地切除前房机化的血块及纤维膜，对虹膜睫状体无明显牵拉，减少了术中再次出血的风险，降低了误伤周围组织的几率。该术式可清除各部位血块，同时处理晶体半脱位及玻璃体疝出。术毕不需缝合切口，术后几乎不存在角膜散光。但需注意以下几点:①使用20G玻切头为佳，较小的玻切头难以有效地切除血块的机化纤维;②对粘附于组织上的残留少量血块、机化纤维不能强行吸、拉、切除，否则易发生再次出血，伤及周围组织;③对于晶体表面的血凝块，最好先用玻璃酸钠钝性分离开血块［4］，再予以切除;④前房中注入玻璃酸钠后，负压应调至200～250 mmHg，否则玻璃酸钠易堵住玻切头。总之双路径前节玻璃体切割技术治疗外伤性前房积血安全有效，尤其是对血凝块已机化者更为安全。

［1］ 李 林，周 旌.挫伤性前房积血与眼压［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(2):160 －161.

［2］ Ehlers JP，Shah CP.Wills眼科手册［M］.第5版.曲 毅，魏奉才，译.济南:山东科学技术出版社，2009:24.

［3］ 段 娜，陈梦平，梁 勇.前房维持器和玻璃体切割仪在严重外伤性前房积血治疗中的应用［J］.山东医药，2010，50(50):100 －101.

［4］ 付少山.外伤性前房积血冲洗手术中粘弹剂的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(3):283 －284.