呼吸功能不全患者腹腔镜手术的麻醉及管理

季 蒙，陶 军，王庆利，黎笔熙 (广州军区武汉总医院麻醉科，湖北武汉 430070)

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、安全、有效的优势的，已成为大多数腹部良性病变的首选手术方式。然而，人工气腹造成的CO2潴留会对麻醉实施造成影响，尤其是对伴有呼吸功能不全的患者。为此，本研究对我院126例伴有呼吸功能不全的腹腔镜手术患者进行了回顾性分析，比较靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼、靶控输注丙泊酚、静吸复合麻醉及静脉泵入丙泊酚复合瑞芬太尼4种麻醉方式在该类患者中的应用情况，探讨其麻醉管理。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2006年1月至2010年12月收治伴有呼吸功能不全并实施腹腔镜手术的患者126例，其中男72例，女54例，年龄46～78岁，体质量55～84 kg。所有患者腹腔镜手术前均有不同程度的呼吸功能障碍，病因以慢性阻塞性肺病、哮喘、肺部感染为主，。根据麻醉方式的不同分为4组:A组42例行靶控输注丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉;B组28例行单纯靶控输注丙泊酚麻醉;C组36例行静吸复合麻醉;D组20例行静脉泵入丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉。各组性别、年龄无显著性差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g，静注咪唑安定2 mg。4组的具体麻醉方法如下:①A组麻醉诱导采用TCI-Ⅲ型双通道静脉靶控注射泵，靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度设置为3μg/mL，待患者对推叫和呼唤无反应时，开始输注瑞芬太尼(血浆靶浓度为3 ng/mL)，静注顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg。肌松后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，设置潮气量为10～15 mL/kg，呼吸频率12～15次/分，吸呼比1∶2。术中根据麻醉深浅调控瑞芬太尼和丙泊酚的靶浓度，于手术结束前30 min停止输注丙泊酚，继续输注瑞芬太尼至手术结束。②B组采用相同的靶控注射泵输注丙泊酚，靶浓度为3 μg/mL。待患者意识丧失后，给予顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg静注，肌松后进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置同A组。麻醉维持采用继续泵入丙泊酚，靶浓度为3 μg/mL。③C组采用静吸复合麻醉方式，麻醉诱导同B组，诱导成功后进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置同A组。术中麻醉维持采用2%～4%异氟醚吸入，根据患者麻醉程度及病情适当给予0.05～0.1 mg维库溴铵维持肌松。④D组采用静脉泵入2～3 mg/kg丙泊酚诱导麻醉，诱导成功后行气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置同A组。麻醉维持采用静脉泵入丙泊酚 0.2 ～0.6 mg·kg－1·h－1，同时静脉泵入瑞芬太尼3～5μg/kg。

1.3 麻醉管理

术前积极治疗基础疾病，请呼吸科会诊，进行麻醉评估，制定麻醉方案，做好术后入住PACU或使用呼吸机的准备。术中严密监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度，听诊呼吸音，监测血气指标，出现异常情况及时查明原因，调节呼吸机参数和麻醉药品剂量。手术结束，及时给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg对抗残余肌松药作用。对患者呼吸功能进行评估，视其具体情况采取不同的处置方法。对自主呼吸恢复良好、血气分析指标达到术前水平并且能够耐受者，停用呼吸机，拔除气管插管，入住普通病房;对自主呼吸恢复差、存在严重缺氧和呼吸抑制者继续使用呼吸机，入住PACU，积极治疗原发病，缓解麻醉剂的呼吸抑制作用。

1.4 观察指标

观察各组患者气腹前、气腹5 min、气腹25 min、术毕时的相关指标并进行比较，具体观察指标包括:①生命体征，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧饱和度(SPO2);②动脉血气，包括pH、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、碱剩余(BE);③通气功能，包括潮气量(VT)、每分钟通气量(MV)、呼吸频率(RR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2);④麻醉后恢复情况，包括苏醒时间、拔管时间、恶心或呕吐情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS16.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用(±s)表示，进行t检验;计数资料采用率表示，进行χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组的生命体征

各组患者HR、MAP、SPO2在麻醉前无显著差异。A组、C组患者的HR和MAP在气腹后与气腹前相比无显著差异;B组、D组患者的HR和MAP在气腹后5 min和25 min时，与气腹前相比均有显著差异(P＜0.05)。各组间相比，A组和C组在气腹5 min时HR显著低于B组和D组(P＜0.05)，A组与C组之间无显著差异，B组和D组之间无显著差异;A组和C组在气腹后5 min、25 min时MAP显著高于同时相B组和D组(P＜0.05)，A组与C组之间无显著差异，B组和D组之间无显著差异。各组的SPO2在气腹后均有下降趋势，但与气腹前的差异无统计学意义，各时相点4组之间亦无显著差异。

2.2 各组的血气分析指标

各组患者气腹前血气分析指标均无显著差异。各组的PCO2在气腹后均呈逐渐升高趋势，在气腹25 min时较气腹前显著升高(P＜0.05)，各组间相比无显著性差异。各组的PO2、BE、pH指标在气腹后均呈下降趋势，但与气腹前相比无显著性差异，各组间比较亦无显著差异。

2.3 各组的通气功能变化

各组的VT、MV、RR指标在气腹后均呈下降趋势，但与气腹前相比均无显著性差异。各组的PETCO2在气腹后显著升高(P＜0.05)，各组间相比无显著差异。

2.4 各组麻醉后的恢复情况

4组的术后苏醒时间分别为(22.6 ±8.7)、(46.5 ±9.8)、(34.8 ±6.9)、(45.2 ±6.9)min，A 组的苏醒时间显著短于其他3组(P＜0.05)，C组的苏醒时间短于B组和 D组(P＜0.05)。4组术后入住PACU的比例分别为4.76%、17.86%、11.11%、25.00%，A组明显低于其他各组(P＜0.05)。4组术后出现恶心、呕吐者的比例分别为 11.90%、21.43%、22.22%、25.00%，A组显著低于其他各组(P＜0.05)，B、C、D组之间相比无显著性差异。

3 讨论

腹腔镜手术中常需要制造CO2气腹或改变体位来避免对内脏的损伤，CO2气腹使CO2吸收增多，腹腔内压增高，影响了肺的顺应性，从而对患者的通气功能造成不良影响，给术中的麻醉管理带来困难［1-3］。特别是对于呼吸功能不全的患者，由于麻醉药物的呼吸抑制作用，使手术的麻醉及管理面临更大的困难和风险，因而选择合理的麻醉方式及管理措施更显得重要［4］。

本组资料表明丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注麻醉和静吸复合麻醉能够较好地保持患者的血流动力学稳定，维持心率和血压稳定;单纯靶控输注丙泊酚或静脉泵入丙泊酚联合瑞芬太尼均可引起气腹后心率和血压显著改变，但在呼吸机的辅助下，能够保证手术的正常进行。丙泊酚对循环和呼吸系统具有抑制作用，可以引起血压下降和呼吸暂停，对于伴有呼吸功能不全的患者应谨慎使用。有研究报道显示靶控输注丙泊酚，使其血浆靶浓度维持在(2.98±1.61)μg/mL，可不影响血流动力学的稳定［5-6］。本组患者麻醉时丙泊酚的血浆靶浓度设置为3μg/mL，麻醉效果满意，并且在麻醉和手术过程中血流动力学较为稳定。丙泊酚和瑞芬太尼联合靶控输注，两者的药理作用相结合，可以有效维持血流动力学的稳定，且具有苏醒快、恢复快、副作用小的优点［7-8］。本研究也发现与单纯丙泊酚靶控输注相比，丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注显示出了维持血压和心率稳定的优势。同样，静吸复合麻醉也能较好地维持患者的血流动力学稳定。

本研究中，各组的PCO2、PETCO2在气腹后均有不同程度的增高，为了保证患者的呼吸功能，各组均行气管插管，使用呼吸机控制呼吸，并严密监测患者的通气功能、血气指标变化，及时调整呼吸机参数，增加每分钟通气量，保证了手术的顺利进行。术后及时促使患者苏醒，给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg对抗残余肌松药作用，以防止肌松作用导致的CO2潴留增加，保护患者的呼吸功能。

本组结果显示，A组42例患者腹腔镜手术均顺利完成，仅2例术后呼吸功能恢复差，需入住PACU。同时，A组的术后恶心、呕吐发生率较低，患者术后苏醒时间也短于其他各组。由此可见，在呼吸机控制呼吸及严密的呼吸功能监测下，靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼的麻醉方法，容易控制麻醉深度，有利于术后苏醒，对于腹腔镜手术是安全可行的［8］。单纯靶控输注丙泊酚或静脉泵入丙泊酚联合瑞芬太尼的麻醉方法术后苏醒时间较长、呼吸功能恢复较差、并发症较高。随着麻醉药物和麻醉技术的不断发展，这两种麻醉方式在腹腔镜手术中的应用越来越少。

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