腹部CT诊断报告书写的教学体会

张笑春，王 健，周代全，季 冰，陈 霖，程 琳，胡珊珊，李晓明 (第三军医大学西南医院放射科，重庆 400038)

腹部CT是应用CT扫描患者实现腹部组织器官成像的一种常用的影像技术。快速、准确、完整地识别腹部疾病的CT征象，进而做出正确诊断、最终以书面报告的形式体现，这是腹部CT诊断医生的基本工作，也是腹部CT影像教学的难点，对于医学生或低年资医生更困难。腹部组织脏器多、生理机能各样、病理表现多变、疾病谱广、病变复杂，CT征象也多种多样，诊断和鉴别诊断相当困难。腹部CT教学中，如何写好腹部CT报告就成为一个教学中难点。笔者总结自己多年影像医生经验及影像老师带教经历，现将腹部CT诊断报告书写的教学体会报告如下。

1 腹部CT诊断教学的前提与基础

在腹部CT诊断教学中，因腹部组织器官多且功能复杂，解剖名词多，课程枯燥，学员在校学习期间如果对解剖方面的知识掌握得不全面，最终影响CT诊断教学效果。因此，在腹部CT诊断教学中要重新强化这方面知识、夯实基础。我们的具体措施是:首先，要掌握腹部正常脏器解剖、生理和正常组织器官的CT表现，这样才能识别异常。其次，熟知各种腹部组织器官的各种疾病临床表现、病理改变所对应的CT表现。具体的讲就是:观察腹部脏器实质器官(肝脏、胰腺、脾脏、双肾、双肾上腺、子宫、附件、精囊和前列腺)的大小、形态、密度等CT征象。观察腹部空腔脏器(胆囊、胰胆管、膀胱、输尿管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠)走行、大小、形态、腔壁和腔内情况及密度改变。观察附属结构(腹膜、网膜、肠系膜、脏器周围间隙、腹膜后、腹主动脉及各脏器分子、下腔静脉及各脏器属支、肠系膜上静脉、门静脉及其属支)形态、密度改变。还要明确腹部组织器官的生理功能，比如肝脏分泌胆汁、胆管输送胆汁、胆囊贮存胆汁，胆汁最终进入十二指肠后参与食物消化;消化系统承担消化任务和生殖系统随年龄改变生理机能不同等。对于学员而言只有把握住这一前提和基础，才能在CT诊断教学中学会如何解读腹部疾病征象。

2 腹部CT报告书写原则

腹部CT报告的对象是患者，媒介是图像，而医学生或低年资医生学员往往是看图说话，忽视了图像主人的生物学属性，这一点影响了学习效果。在教学实践中我们灌输给学员以下原则:患者是人、活人、患病的活人、随着时间发展变化的患病的活人。具体而言:①立体多向思维，患者是一个罹患疾病的活生物体，其疾病情况会受各种环境条件(性别、年龄、自然环境、人际环境、突发事件、精神和情绪等)影响、各种条件下CT表现也会不一样;②临床、解剖、生理、病理和CT影像多维结合，几者不是孤立存在的，而是互相依存、是表象与本质的关系［1］。比如某一患者的临床表现皮肤黝黑、食欲差、呕血、浅表皮肤蜘蛛痣、浮肿等，其肝脏的解剖结构和生理机能必定有相应异常改变，而其病理切片必定有肝硬化和结节状增生的表现，CT影像也必然显示出相应的肝脏、脾脏、血管及腹水等征象［2］。③发展地看问题、写“活”报告。患者是活着的有机生物体、疾病也在发展变化，同一疾病的不同阶段CT表现不同。因此我们要写活报告。这样学员的视野就开阔的多，使得其腹部CT报告达到个体化水平。

3 腹部CT报告书写具体要求

在教学实践中，学员书写的CT报告经常是主次不分、条理不清，使得看他报告的医生一头雾水，不知所云。针对以上问题，我们在教学实践中提出了以下具体要求:①条理清楚、突出主要矛盾，对于本次就医的主要矛盾(急腹症、急性腹主动脉综合症、恶性肿瘤或唯一的病变)要优先描述，放到最醒目的位置提醒临床注意，一味的按照模板上的顺序描述是不可取的［1］;②以疾病为中心、先描述主要病变、后描述继发改变、再描述转移性改变，比如原发性肝癌描述顺序如下:原发肿瘤(形态、大小、边界、密度、强化特征)、合并瘤栓情况和转移瘤情况［3］;③全面、细致、勿忘基础疾病，比如原发性肝癌经常发生在乙肝及肝硬化的基础上，因此要详细描述肝硬化、门脉高压、脾大和腹水的CT征象;④简单概述正常结构、做到繁简适当;⑤描述与诊断结论顺序一致，诊断结论要全面、简洁、且具有概括性，比如原发性肝癌、肝内多发转移瘤、腹腔和腹膜后多发淋巴结转移、下腔静脉及其分支和门静脉及其分支广泛瘤栓形成，肝硬化、门脉高压、脾大、腹水［4］;⑥满足临床治疗需求，提供有参考价值信息(术前评估、量化风险评估、术前术后对比，细化疾病分型);⑦正确运用模板(提醒作用，不可完全拷贝);⑧实事求是(不能确定诊断者，提出问题即可，不要害怕丢面子)准确定位、逐步分析定性。学员按照以上八条做，就可完成一份合格的腹部CT报告了。影像技术的快速发展使腹部疾病对CT的依赖性越来越大，而腹部CT诊断报告书写正确是腹部CT诊断医生的基本工作，学员只有把握上述前提和基础、坚持原则、按照具体要求去做，学习的效率才能提高，在临床实践中才会写出合格的腹部CT报告的。

［1］ 白人驹.医学影像诊断学［M］.第2版，北京:人民卫生出版社，2009:403－619.

［2］ 刘晓东，龚建平，朱江涛，等.成人腹部CT图像质量与体型参数相关性的探讨［J］.中国 CT 和 MRI杂志，2012，10(1):71－73.

［3］ 杨晓斌，刘 婷，马赞红，等.CT对胃肠道穿孔的诊断价值［J］.局解手术学杂志，2008，17(6):390.

［4］ 李建军，胡道予，汤 浩，等.肝细胞肝癌CT动脉期强化特点与肿瘤病理分化关系的研究［J］.放射学实践，2012，27(1)61 －64.