保留括约肌手术治疗肛瘘的临床进展

李悠然，谷云飞 (南京中医药大学:.第一临床医学院;.第一附属医院肛肠科，江苏 南京 009)

肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道。由于本病的治愈率和肛门失禁率之间的矛盾仍然未能解决，在一味追求治愈率的同时，我们发现了较高的肛门失禁率，而为了减少失禁率，则治愈率偏低。肛瘘不能自愈，必须手术治疗。而肛瘘的手术治疗，特别是复杂性肛瘘更易导致肛门功能的损伤［1］。保留括约肌手术因能在最大限度保护肛门功能的前提下治愈肛瘘，从而成为目前治疗肛瘘的主流术式。以下就目前肛瘘的保留括约肌主要手术治疗方式的临床进展做一综述。

1 松弛挂线术

松弛挂线又称非勒割性挂线、保留括约肌挂线，挂线后不勒断括约肌，起到引流作用，待创面新鲜后抽出挂线。St-Mark［2］医院曾报道过松弛挂引流法治疗复杂性肛瘘，随访6个月的复发率为30%，但随着随访时间的增加，其复发率也逐渐升高。Galis-Rozen［3］报道松弛挂线引流术治疗复杂性肛瘘77例，中位随访期24个月的克罗恩肛瘘复发率为40%，隐窝腺肛瘘复发率为47%，肛门失禁5例。松弛挂线引流术在国外报道较多，其治愈率在30% ～60%。在国内，何洪芹等［4］应用低位切开高位挂浮线术式治疗高位复杂性肛瘘51例，平均愈合时间32 d，随访未发现肛门失禁和复发。陆金根等［5］根据中医"腐脱新生"的理论，采用松弛挂线的原理，设计了隧道式拖线术，即通过松弛引流的丝线将九一丹缓慢拖入腐蚀瘘管，待引流创面无明显分泌物后，分批拆线并予垫棉压迫法包扎。谷云飞等［6］运用保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘33例，随诊半年以上，仅复发1例，后遗症发生率为9.09%，其操作方法为以内口为中心作放射状切口降低内口处压力，随后沿括约肌间隙探至高位瘘管顶端置管引流，于原始外口和支管上作对口引流。对于克罗恩病肛瘘，采用松弛挂线联合生物免疫抑制剂往往能起到很好的疗效。

2 瓣膜推移术

瓣膜推移术因能很好地修补内口，目前成为国外常用的肛瘘保留括约肌手术的常用方法之一。本术式类似皮瓣推移，要点是以直肠粘膜为瓣，包括粘膜、粘膜下层、部分内括约肌，在保证血供的情况下，无张力下移与肛缘皮肤间断缝合。Soltani等［7］对1654名接受直肠粘膜瓣推移术的患者进行系统分析，发现隐窝腺肛瘘的成功率80.8%，肛门失禁率13.2%，而克罗恩病肛瘘的成功率为64%，肛门失禁率9.4%。Jacob等［8］对1950年至2009年进行的肛瘘手术回顾性研究，发现纤维蛋白胶封堵术和直肠粘膜瓣推移术的术后肛门失禁率明显低于其他手术。Mitalas等［9］对87名直肠粘膜瓣推移术后的患者随访，发现一次性治愈率达67%，第一次手术失败后再行粘膜瓣推移的治愈率为69%，总治愈率为90%。本手术的前提是肛瘘不伴有急性炎症或脓肿，操作关键是瓣膜切取的厚度、形状是操作的关键，吸烟是导致本术式失败的危险因素之一。

3 经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)

经括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphicteric fistula tract，LIFT)适用于瘘管已经形成的经括约肌瘘，包括大多数复杂性肛瘘，以及经其他术式失败后的病例，但不适用没有形成瘘管的早期瘘。开展LIFT手术的专家们对其进行的回顾性研究发现其成功率57% ～94.4%，未发现肛门失禁。Ker-Kan Tan等［10］对4年接受LIFT手术的93名患者进行一项回顾性研究，成功率86%，发现其失败、复发的原因可分为三类:①局部失败，即括约肌间沟切口的渗液;②部分失败，即形成括约肌瘘;③完全失败，即再度复发形成经括约肌瘘。从另一方面也反映LIFT手术是一种降期手术。Van Onkelen RS等［11］进行了一项前瞻性研究显示LIFT手术不能提高瓣膜推移修补术的结果。

4 生物材料填堵术

Sentovich SM［12］认为纤维蛋白胶封堵术不仅操作简单，适用各型肛瘘，而且可重复治疗，对肛门功能无损伤。初期治愈率达85%，中位随访22个月，治愈率下降至69%。纤维蛋白胶在瘘管内建立一个生物架构，新生的肉芽组织沿其生长，最后纤维蛋白胶完全降解，由新生的肉芽组织填充瘘道。其失败的主要原因为瘘管的上皮及肉芽组织清除不彻底，不能为瘘管肉芽生长创造一个良好的环境。肛瘘栓来源于猪小肠粘膜下组织的可吸收的生物材料，刺激植入者损伤部位的组织并且作为支架帮助修复和重建。2006年Johnson等率先报道了肛瘘栓(Anal Fistula Plug，AFP)填塞术治疗复杂性肛瘘结果，仅13%的患者没有愈合，而采用生物蛋白胶封堵的对照组，60%患者没有愈合。早期的报道振奋人心，似乎是治疗肛瘘的理想方法。但长期随访的治愈率远远低于早期的结果。Ky等进行了一项早期的大样本研究，长期随访发现单纯性肛瘘治愈率70.8%，复杂性肛瘘治愈率35%，克罗恩性肛瘘治愈率26.6%，2次AFP手术的治愈率12.5%。Garq等［13］对1995年至2009年期间运用AFP治疗肛瘘的文献进行了一项系统性分析，发现AFP治疗复杂性肛瘘的治愈率在35% ～87%，克罗恩性肛瘘治愈率29%～86%，其作者认为是一种安全性的手术，对肛门功能损伤较小。目前Safar等［14］报道的AFP手术治疗成功率最低，仅为13.9%(5/36)。Ortiz等发现治疗腺源性的高位经括约肌肛瘘，AFP复发率高于直肠粘膜瓣推移术，且复发的患者再行AFP的治愈率较低。

Wainwright DT最早使用理化方法脱除异体表皮和真皮中所有细胞成分，保留细胞外基质的形态结构，并完整保留了表皮和真皮之间的基底膜，从而研制了异体脱细胞真皮基质，并在镜下证实了其对皮肤烧伤的病人的愈合。由于脱细胞组织基质(acellular dermal matrix，ADM)去除了具有较强免疫原性的细胞成分，避免了细胞免疫，几乎不引起宿主的排斥反应，同时完整地保留了原有组织的立体支架结构，植入后能被人体组织细胞识别为自体组织，作为细胞支架，引导细胞沿其胶原框架有序生长，达到补充、修复、重建组织的目的。ADM目前广泛应用于创伤、整形、普外、神经外科、牙科的组织修复，并证实有良好的生物相容性和应用安全性。王振军等［15］在国内率先使用脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘23例(单纯性肛瘘20例，复杂性肛瘘3例)，其方法为明确瘘管内外口后，环形切除炎症感染组织，彻底清理瘘道后，过氧化氢、甲硝唑冲洗瘘道，以丝线将适合瘘道直径和长度的ADM自外口拉入内口，予可吸收线封闭内口，同时将ADM缝合固定于内口粘膜下层以下，修剪外口多余的ADM材料，外口开放。术后随访3～6个月，无复发，均治愈，肛门功能无损伤。随后王振军等又报道用人脱细胞皮肤基质栓治疗单个瘘管的复杂性肛瘘114例，中位随访19.5个月，成功率54.4%，肛门失禁率1.75%。

5 LIFT与生物材料结合的手术

在国内，王振军教授［16］将LIFT手术与脱细胞组织基质结合起来形成兼备二者优点的新手术，取名为LIFT-Plug术。其手术方法为先行LIFT手术，再向外括约肌分离外括约肌侧瘘管，切除1～2 cm瘘管，从外口引入ADM，将ADM一端与外括约肌缺损处一起缝闭，另一端从瘘管引出，修剪外口补片与皮肤平齐，最后间断缝合内外括约肌切口。在国外，Ellis［17］也用生物补片加强LIFT手术，命名为BioLIFT，并对2005年5月至2008年5月期间的应用BioLIFT治疗的31名复杂性肛瘘进行回顾性研究，末次治疗后至少随访1年，治愈率达94%，无不良的并发症发生。其手术方法为沿括约肌间沟进入内外括约肌平面，沿瘘管向内括约肌和直肠粘膜侧分离瘘管达肛周直肠直径的1/4～1/3，靠近内括约肌平面横断瘘管后，再向外括约肌、内括约肌各分离该侧瘘管，各切除至少1～2 cm瘘管，将生物补片放置于括约肌间沟，并予可吸收线固定于肛提肌、外括约肌，括约肌间沟处间断缝合，外口开放引流。作者认为此术式适用经括约肌肛瘘。

6 讨论

松弛挂线术具有引流、标志等作用，治愈率较高，肛门功能保护较好，对无法治愈的病人，能明显减轻症状，带"瘘"生存，但把握适当时机拆除橡皮筋是关键。瓣膜推移术和纤维蛋白封堵术在保护肛门功能上相比其他保留括约肌术式有一定的优势，可重复治疗。纤维蛋白封堵术和肛瘘栓填塞术操作方法简单，但治愈率波动较大，需要大样本研究支持和进一步的规范化治疗指南。瓣膜推移术可以治疗许多棘手的高位复杂性肛瘘，包括合并小肠病变的克罗恩病性肛瘘，手术本身不增加术后肛门损伤，但对于术者操作要求较高，保证游离的瓣膜的血供是手术中的操作的难点。LIFT手术与其他手术方法相比具有以下优势:①完全保留了肛门括约肌;②操作简单安全;③对复发后二次手术治疗无任何障碍。手术关键是在内外括约肌间隙内完整剥离瘘管，但存在着一定的复发率和愈合时间较长的缺陷。只要内外口明确，非炎症期的肛瘘均可使用肛瘘生物材料填塞术，然而其治疗成功率仅30% ～60%，手术后短期成功的病例在随访中还能复发。LIFT与生物材料结合的手术非常有研究前景，有望能缩短住院时间，提高治愈率，保护肛门功能，但尚缺乏大样本研究和足够长时间的随访来进一步完善。综上所述，与传统肛瘘手术方法相比，各种保留括约肌手术具有肛门功能保护好的优势，但均有不同程度的复发率，因此，寻找一种治愈率高，肛门功能保护好的理想保留括约肌手术方法仍值得我们临床工作者继续研究。

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