掌侧锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折临床分析

陈天均，文国义，彭 勇 (洪雅县中医医院，四川洪雅 620360)

桡骨远端不稳定性骨折采用手法复位石膏或夹板固定常获得满意效果，由于桡骨远端背侧软组织少，手术常引起切口感染、内固定裸露等。作者自2008年3月至2010年12月采用掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折18例，取得良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者18例，男11例，女7例，年龄24～71岁，平均52岁。按AO分型:B3型4例，C1型5例，C2型7例，C3型2例。摔伤11例，高处坠落伤2例，车祸伤5例，合并其他部位骨折4例，合并高血压、心肺疾病等内科疾病3例。术前掌倾角－32°～19°，尺偏角6°～24°，桡骨远端高度4 ～13 mm。

1.2 手术方法

利用C臂X线透视辅助手术，臂丛麻醉下平卧位，上肢外展，取桡骨远端掌侧入路，长5～7 cm，远端达腕横纹，于桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间分离，将桡侧腕屈肌腱及正中神经牵向尺侧，桡动脉牵向桡侧，显露旋前方肌，切断部分肌纤维 ，暴露桡骨远端掌侧，必要时切开腕关节囊暴露部分关节面，手法牵引加撬拨复位，置放掌侧解剖型锁定钢板，远近端各以克氏针暂时固定，经C臂透视复位良好，桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角、关节面纠正，择长度合适锁定螺钉逐次固定，活动腕关节了解有无螺钉进入关节腔及固定稳定情况，有骨缺损者取自体髂骨植骨，利用旋前方肌覆盖钢板，切口放置血浆引流管，缝合切口。术后一般不用外固定，术后第1天开始手指屈伸活动，1～3 d拔除引流管，2周后逐步行腕关节屈伸、桡偏、尺偏功能锻炼。

2 结果

术后随访6～18个月，无切口感染、皮肤坏死、桡动脉损伤，无肌腱断裂及腕管综合征发生，1例出现正中神经牵拉伤表现，1个月内恢复正常，骨折全部愈合，愈合时间2～4个月，术后掌倾角3°～15°，尺偏角13°～26°，桡骨高度 8 ～15 mm。按关节功能标准评定［1］本组优9例，良7例，可2例，优良率88.9%。

3 讨论

桡骨远端低能量损伤、稳定性骨折采用手法复位，石膏或夹板固定常可取得满意疗效，高能量损伤或老年骨质疏松患者常致桡骨远端粉碎性、不稳定性骨折，保守治疗不能达到要求，即使复位成功，也难以维持位置，常需手术治疗。判断骨折不稳定的影像标准:①明显粉碎;②成角畸形大于10°;③短缩大于5 mm;④关节面移位大于2 mm。桡骨远端背侧软组织少，仅有皮肤及肌腱结构，手术常引起切口感染、皮肤坏死、内固定裸露;桡骨远端背侧凹凸不平，为使钢板与骨质贴附，常需去除Lister结节，影响肌腱的骨性管道结构，使拇长伸肌腱跨越钢板，术后发生肌腱炎与伸肌腱断裂可能性大，而桡骨掌侧软组织丰厚，桡骨远端掌侧为张力侧，骨折时受拉伸应力作用，掌侧软组织完整性受破坏，而背侧软组织合叶作用不受影响，掌侧入路不破坏背侧软组织的合叶作用，且可保证骨折血运［2］，手术经桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间暴露，对掌侧肌腱干扰小，且掌侧骨皮质宽大平坦，适合钢板放置，因正常掌倾角的存在，对关节面的复位固定较背侧更容易。掌侧锁定钢板具有低切迹设计，良好的角稳定性，置入后可被旋前方肌覆盖，对掌侧的肌腱血管等结构影响小，锁定钢板相当于内固定支架，固定强度较普通钢板明显增加，应用于干骺端骨折可有效固定骨块，避免骨折再移位及复位丢失，有利于早期行腕关节功能锻炼。

掌侧锁定钢板虽较之背侧固定具有明显优势，但应用不当，仍可发生如肌腱损伤、正中神经损伤、腕管综合征等并发症。其技术要点:①手术操作于桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间进行，利用肌腱血管周围组织保护，不需刻意剥离桡侧腕屈肌腱及桡动脉，向尺侧牵拉肌腱力量不可过大，可间断放松牵引，防止对正中神经损伤。②正常的掌倾角为10°～15°、尺偏角为20°～25°、桡骨高度为10～15 mm。关节面不平整可引起创伤性关节炎、关节疼痛，桡骨短缩可致腕关节疼痛、活动度下降，掌倾角、尺偏角变化引起握力下降、前臂旋转功能障碍。术中注意恢复桡骨高度及关节面的平整，纠正掌倾角、尺偏角，骨质疏松、骨缺损及关节面塌陷可取髂骨填塞支撑，否则可引起骨折再移位［3］。③桡骨远端掌侧距关节线有约2 mm横行骨嵴，无旋前方肌覆盖，与掌侧肌腱等软组织结构贴合紧密［3］，锁定钢板远端应距关节线2～3 mm，否则可发生掌侧肌腱激惹甚至断裂。④锁定螺钉过长，可磨损背侧肌腱，导致拇长伸肌腱损伤，术中需精确测量所需螺钉长度，并防止螺钉进入腕关节腔。背侧骨质缺损，背侧不稳定，处理困难时，可于背侧加作小切口操作。⑤切口引流问题，既使切口作了彻底止血，但因术后骨折端渗血、术后肿胀等，切口仍有不同程度渗出，不引流或使用引流效果不佳的橡皮引流，可能出现术后切口积血、肿胀加重、腕管综合征等并发症。作者采用血浆引流管常规引流，术后引流1～3 d，引流通畅，引出血液10～60 mL，安全可靠。

［1］胡庆丰，范顺武，周 辉，等.掌侧T形锁定加压接骨板治疗老年桡骨远端骨折［J］.中国骨伤，2007，20(4):268 －269;

［2］王纪亮，杨晓红.T型钢板内固定联合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折［J］.局解手术学杂志，2010，21(6):518 －519.

［3］杨维章，林全艺，徐步国.掌侧T型钢板加克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折［J］.浙江创伤外科，2009，14(5):480 －481.