经皮肾穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床特点分析

柯海文，艾克拜，王 林 (解放军第15医院外四科，新疆乌苏 833300)

嵌顿性输尿管上段结石是位于输尿管上段直径大于1 cm的结石，且结石近端存在中度以上肾积水或确知结石停留在同一部位超过两个月。对于该类输尿管结石临床上多采用微创取石术，目前应用较多的便是经皮肾穿刺取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术，二者各有特点。为了探讨以上两种微创取石方法的临床应用与疗效，本科室于2005年2月至2010年2月期间对211例嵌顿性输尿管上段结石的患者采取经皮肾穿刺取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术，比较二者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选患者211例，均经超声、KUB和CT确诊为嵌顿性输尿管上段结石，输尿管结石位置在第3～5腰椎水平。将上述患者随机分成两组，对照组采用后腹腔镜输尿管切开取石术，研究组采用经皮肾穿刺取石术，其中对照组(81例)，男37例，女44例;年龄16～73岁，平均(41.2 ±10.7)岁，结石长径(1.5 ±0.3)cm。研究组(130例)，男59例，女71例;年龄17～73岁，平均(41.8 ±10.1)岁，结石长径(1.6 ±0.2)cm。两组患者的性别、年龄、结石长径等方面均无统计学差异。

1.2 治疗方法

手术前做好相关准备与术前评估，采用全麻，麻醉成功后，对照组采取90°健侧卧位，在相应的腔内操作器械及监视镜的帮助下，找到结石段输尿管。为了防结石移动，在结石的上方用抓钳夹住输尿管壁，用电钩纵向切开结石段输尿管壁，切口大小应根据结石大小，以刚好取出结石为适，谨慎钳出结石，防止夹碎结石。最后在直视下于切开处置入双J管，接上引流管。采用5-0可吸收线缝合输尿管切口。研究组患者在膀胱镜的引导下于患侧置入输尿管导管，之后采取俯卧位，术中通过B超定位，穿刺点在11～12肋下腋后线与肩胛下角线范围内，放入导丝，扩张完毕后置入F16～F18 Peel-away鞘，钬激光设置频率为10～20 Hz，能量为2.0～3.0 J，钬激光工作条件设置完成后通过钬激光碎石取石，术后常规予以F16～F18肾造瘘管造瘘引流。

1.3 观察指标

手术成功为局部梗阻解除，假如有结石残留，可行体外震波碎石或服用促排石药物等处理;手术时间为从麻醉成功开始到手术结束的时间段。临床观察指标有结石清除率、手术成功率、手术时间、术后住院时间以及相关并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

完成治疗后，统计分析各项观察指标，对照组与研究组的手术时间、术后住院时间相比较具有统计学差异(P＜0.05);而两组间的手术成功率、结石清除率以及相关并发症的发生率不具有统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效情况

3 讨论

对于输尿管结石以往通常采用开放性外科手术或者体外冲击波碎石治疗，但上述两种传统方法临床疗效并非令人满意，前者损伤大，出血多，患者痛苦也大，结石残留率高达15% ～20%;后者往往需要反复多次碎石，疗程长，效果差，易引起感染、梗阻及肾脏萎缩等严重并发症［1-4］。随着外科微创技术的不断发展与推广，经皮肾穿刺取石术、输尿管镜取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术已广泛应用于较为复杂的嵌顿性输尿管上段结石，特别是经皮肾穿刺取石术具有一定的临床优势，可以作为该类输尿管结石治疗的首选方法。在行经皮肾穿刺取石术过程中，输尿管镜是从肾盂进入输尿管上段的，而且输尿管上段结石患者一般都会合并较明显的肾积水，因而操作空间会更大，视野也比较清晰，器械活动度也大，穿刺成功率较高，甚至可以盲穿，能达到满意的临床取石效果。

通过本组临床治疗结果分析，本文认为穿刺点的选择很重要，应尽量选择在11肋间向中肾盏方向穿刺，这样操作才具有较好的活动度。另外在输尿管内留置稍粗的输尿管导管，在其尾端连接一次性输液器，以生理盐水进行持续滴注，从而保持视野清晰，这样大大减少了结石滑入下段输尿管的可能性。在碎石过程中，应严密防止结石逆流进入肾脏，应将Peel-away鞘推至肾盂输尿管连接处或直接置于结石上方，采取间歇性放水与钳夹结石。同时在手术操作过程中，动作应轻柔、谨慎，严防不良并发症的发生［5-6］。然而经皮肾穿刺取石术对于第4腰椎上缘水平以上的输尿管结石更适合。而对于该水平以下的结石，由于无法窥见，其操作难度较大，治疗成功率低，而且创伤性大，不利于恢复。因此做好术前评估也同样很重要，如结石过大，位置较低，或局部有炎症或瘢痕，则应避免该手术方式，可选择其他术式［7-9］。

针对嵌顿性输尿管上段结石的治疗，本研究通过将经皮肾穿刺取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术相比较，结果显示，二者的手术时间、术后住院时间相比较具有统计学差异;而两组间的手术成功率、结石清除率以及相关并发症的发生率无统计学差异。通过上述统计数据我们很容易发现，经皮肾穿刺取石术在确保较高的手术成功率、结石清除率以及较低的相关并发症发生率的基础上，具有手术时间短、术后恢复快、手术操作简单易行等优点，可以作为嵌顿性输尿管上段结石治疗的重要手段。

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