胃癌合并2型糖尿病患者围手术期治疗

杨晓军，侯晓克

(运城市中心医院，山西运城 044000)

胃癌是我国第三大恶性肿瘤，在消化道恶性肿瘤中发病率最高，治疗以手术为主［1］。对于糖尿病患者，由于其代谢紊乱、营养不良、手术对血糖水平的影响等因素，手术风险远大于普通患者。对胃癌尤其是进展期胃癌合并糖尿病的患者，术后发生肺部感染、吻合口漏、切口感染等并发症几率高。为了能更好地防止胃癌合并2型糖尿病患者围手术期并发症的发生，现将运城市中心医院肿瘤外科2008年1月至2012年6月收治住院行手术治疗的胃癌合并2型糖尿病36例患者临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例胃癌合并2型糖尿病患者，男性19例，女性17例，年龄55～75岁。经胃镜检查均确诊为胃癌。36例患者中，入院前确诊2型糖尿病者27例，入院前已接受正规糖尿病治疗。另9例入院前均否认糖尿病史，入院后经检查空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均异常，而被确诊为2型糖尿病。糖尿病诊断均符合WHO 2004年诊断标准。

1.2 手术方式

病灶位于胃窦或胃底的患者给予行远端胃或远端胃癌根治术，超过胃窦或胃底的患者行全胃切除，肿块较大或侵犯周围脏器的给予行联合切除或姑息性手术。全胃切除术后重建均采用间置空肠代胃术。本研究中19例患者行全胃切除，7例行近端胃切除，6例行远端胃切除，2例行全胃合并脾脏联合切除，2例行姑息性手术。

1.3 围手术期处理方法

1.3.1 术前处理 常规行术前相关检查，术前3～7 d，所有患者均开始使用正规胰岛素皮下注射以控制血糖，具体剂量分别为每日三餐前半小时分别给予6～8 IU短效胰岛素皮下注射，18:00点给予8～10 IU长效胰岛素皮下注射，每日监测三餐前及空腹血糖。根据血糖水平及时调整正规胰岛素剂量，血糖难以控制者请内分泌科医生会诊，给予使用胰岛素泵治疗，使空腹血 糖 控 制 在 6.0～ 8.0 mmol/L 之 间，餐 后 血糖≤11.1 mmol/L，尿酮体为阴性。胃癌患者多伴有营养不良，部分患者出现幽门梗阻，因此术前营养支持是十分必要的。术前在控制血糖的情况下，给予流食，并给予外周静脉途经输注脂肪乳、氨基酸。术前保证水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血，保证血红蛋白大于90 g/L［2］。术前一天起肠道准备，术前半小时给予第三代头孢类抗生素静脉滴注。术前血糖控制标准［3］:空腹血糖5.56～8.50 mmol/L。尿糖(± ～ +)，尿酮体阴性。

1.3.2 术中处理 手术均采用气管插管全身麻醉。由于手术及麻醉会应激性使糖皮质激素增高，同时加重胰岛素抵抗，故手术过程中慎用含糖补液，同时密切监测血糖，血糖高者使用胰岛素泵泵入胰岛素，使血糖控制在8.0～11.1 mmol/L之间。术中均使用空肠营养管放置于空肠输出袢25 cm处。

1.3.3 术后处理 术后用胰岛素泵泵入胰岛素使血糖≤11.1 mmol/L，在肠内肠外营养期间密切监测血糖。肠外营养期间输入葡萄糖时加入胰岛素对抗，(4 g葡萄糖对抗1 IU胰岛素)。术后建议早期给予肠内营养，术后第2天前后给予自空肠营养管注入5%葡萄糖，确定患者无不适感后给予肠内营养混悬液行百普力自空肠营养管注入，期间仍需监测血糖。

2 结果

36例患者中34例施行了胃癌根治术，2例行姑息性手术。全部患者术后恢复顺利，无酮症酸中毒发生，无死亡病例。发生切口感染3例，肺部感染1例，经抗感染等处理后痊愈。3例患者术后出现低血糖，经对症治疗后好转。患者平均住院日为15.2 d。

3 讨论

随着社会发展，人民生活水平提高，胃癌合并糖尿病患者明显增多。胃癌合并2型糖尿病一方面可使患者机体免疫力下降，从而导致胃癌的发生［4］，另一方面可使患者术后手术风险增大，如切口感染、肺部感染、吻合口漏等，严重影响手术成效。如果术前未能有效控制糖尿病或忽视隐性糖尿病的存在，将增加手术的风险［5］。

2型糖尿病起病隐匿，临床上“三多一少”症状常不明显，容易被忽视。本组病例中9例是入院后常规检查被确诊。胃癌患者手术前应注意其血糖情况，若为高血糖，则应给予监测空腹及三餐后血糖，并给予测糖化血红蛋白，确诊其是否为糖尿病。胃癌合并糖尿病患者一旦确诊，则应在术前3～7 d开始给予胰岛素皮下注射控制血糖。一般认为应激状态下住院患者的血糖可保持在5.6 ～ 13.8 mmol/L［6］。本组患者均在血糖控制范围内进行手术，术中均比较顺利，术后均顺利恢复。高血糖可导致补体功能受损及中性粒细胞的吞噬作用降低，营养不良，使机体极易感染［7］，因此，手术前使用抗生素非常必要。本组患者均于术前半小时预防性给予三代头孢抗生素，术后仅发生肺部感染1例，给予抗感染后治愈，无脓毒症、菌血症的发生。

在手术过程中，应尽量缩短手术时间。手术过程中慎用含糖补液，同时密切监测血糖，尽量不使用激素，由于手术及麻醉会应激性使糖皮质激素增高，易发生严重的高血糖反应，导致酮症酸中毒，要加强术中血糖监测。建议手术过程中每1 h监测1次血糖，以保持血糖平稳。胃癌合并2型糖尿病患者术后营养支持非常重要，2型糖尿病人免疫力低于常人，术前能量储备不足，合并胃癌后加重了营养不良，术后早期常因禁食而加重营养不良，使组织抗感染和愈合能力下降，容易出现吻合口漏、切口感染、肺部感染症状，因此术后对胃癌合并2型糖尿病患者在控制血糖基础上应早期给予肠内营养支持。本组患者23例给予术后早期肠内营养，结合外周静脉营养(包括氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等)，术后低蛋白血症仅3例，给予输入白蛋白，加强营养后顺利恢复。本研究表明，胃癌合并2型糖尿病人术后早期给予肠内营养是可以实现的，但要密切注意血糖监测。

糖尿病患者术后血糖控制应精准，术后应进一步加强血糖监测。在本研究中，有3例患者术后出现低血糖症状，出现脉搏细速、出冷汗、意识模糊等症状，急测血糖，血糖＜1.5 mmol/L者，即给予静脉推入高糖后症状好转，3例病人均出现在TPN快输完时出现挂壁现象，因此在输入TPN时应注意勤晃动，避免胰岛素挂壁现象。

综上所述，通过对36例胃癌合并2型糖尿病患者的处理认识到，控制血糖对于胃癌合并2型糖尿病患者的围手术期至关重要，其核心是控制血糖，避免血糖大幅度波动，其次是合理使用抗生素及胰岛素。手术前后加强营养支持以上几点是围手术期治疗成功的必要条件。

［1］CoHea P，Piazuelo MB，Wilson KT.Pathology of Gastricontestinal Metaplasia:cHmcM Implications［J］.Am.J Gastroenter，2010，105(3):493-498.

［2］皮执民.消化外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002.

［3］余超刚，王芳元.高龄消化道恶性肿瘤合并糖尿病的围手术期处理(附26 例报告)［J］.临床外科杂志，2008，16(3):208.

［4］何 薇，王 莉，字 呤，等.2型糖尿病对胃癌发病的危险性分析［J］.西南国防医药，2012，22(2):138-139.

［5］赵 海，张 亘，于志丹.胃癌合并糖尿病患者的临床治疗分析［J］.中国保健，2007，15(15):54.

［6］付宝娟.胃癌合并糖尿病患者围手术期治疗［J］.实用肿瘤杂志，2008，23(1):52.

［7］Cruz jw，Soto-Suazo Mw，Hohman TC，et al.Minalrestat and Leukocyte Migration in Diabetes Mellitus［J］.Diabetes Metab Res Rev，2003，19:223.