培美曲塞联合顺铂治疗41例肺腺癌的临床护理干预

任俏丽，崔红英，崔占英

(山西省肿瘤医院，山西太原 030013)

根据世界卫生组织国际癌症研究中心2004年统计，肺癌总发病数占全部恶性肿瘤发病的20%，死亡占总癌死亡数的23.8%［1］。临床上非小细胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)约占所有肺癌的80% ～85%，约2/3患者在确诊时已属晚期，失去手术机会，因此化疗成为其主要治疗手段［2］。培美曲塞是一种多靶点抗代谢的抗肿瘤药物，为叶酸拮抗剂，可以抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘氨酸核糖核苷甲酰基转移酶等叶酸依赖性酶，这些酶参与胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成，从而达到抗肿瘤的效果，是非鳞型NSCLC一线治疗的标准方案，同时也是二线治疗的推荐方案。本文通过回顾分析2008年8月至2012年2月山西省肿瘤医院41例接受培美曲塞联合顺铂治疗的晚期肺腺癌患者的临床资料，总结新一代化疗药物培美曲塞的使用方法及毒副反应，探索对毒副反应的对症处理和护理干预，以有效地提高患者的生存质量。现将结果总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

41例病例均经病理学或细胞学证实为肺腺癌，其中男性26例，女性15例;年龄32～78岁，中位年龄为59岁;TNM分期:III b期5例，IV期36例。PS评分小于2分;血常规、肝肾功能无明显异常，心电图大致正常。

1.2 治疗方法

患者接受培美曲塞二钠联合顺铂化疗，用药前1周开始口服叶酸400 μg/d，持续到治疗结束后3周;用药前1周肌肉注射维生素 B121 000 μg，每9周1次;用药前1 d、当天和第2天口服地塞米松4 mg，2次/d。培美曲塞二钠500 mg/m2第1天静脉滴注15 min，顺铂20 mg/m2第1 ～4 d静脉滴注，予水化、止吐和利尿治疗，每21 d为1个周期，每例患者至少接受化疗2个周期以上。

1.3 疗效及毒性反应评价标准

近期疗效评价按RECIST实体瘤评价标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD);生存期评价采用无进展生存时间(progress free survival，PFS)指标，PFS的定义为化疗开始直至肿瘤进展、失访或死亡的时间;毒副反应按NCI制定的毒性评价标准(第3版)评价毒性反应。

2 护理

2.1 心理护理

护理人员在患者接受化疗前与患者或家属充分沟通，了解患者的心理状态、经济状况及家属的支持程度，鼓励家属积极支持，使其了解良好的社会支持系统对患者躯体和精神系统具有保护和缓冲作用，减轻患者的无助感，保持乐观情绪［3］。消除患者的紧张与顾虑，积极配合治疗。向患者介绍治疗成功的病例，增强患者对治疗的信心。

2.2 用药护理

化疗前护士应全面了解患者实验室检查的各项指标均在正常范围;告知患者使用培美曲塞治疗的目的、优势、作用机理、注意事项和使用方法等，指导患者准确服用地塞米松片和叶酸片;确保睡眠良好。执行无菌技术操作，掌握配伍禁忌，严格按医嘱剂量给药;化疗输注时选择粗、直、弹性好的手臂血管行静脉留置针穿刺或PICC置管输注，前3 min应由护士床旁监护缓慢滴入，观察有无过敏反应发生，无不良反应可调快速度，第1次输注时间要大于15 min，30 min后静脉滴注顺铂。

2.3 药物不良反应的观察及护理

2.3.1 骨髓抑制的护理 化疗期间，病室保持通风，限制陪探人员，必要时紫外线消毒病房30 min，每日2次;严密监测患者生命体征尤其是体温的变化，严格无菌技术操作，预防感染;定时监测血常规了解血象的变化，如白细胞低于正常值时应给予重组人粒细胞集落剌激因子200 μg皮下注射、血小板低于正常值时可给予白介素Ⅱ3 mg皮下注射，同时要观察有无出血倾向，避免跌倒碰伤，对于严重的骨髓抑制可给予血小板或浓缩红细胞静脉输入。

2.3.2 胃肠道反应的护理 患者在化疗期间出现不同程度的食欲下降、恶心、呕吐等症状。于化疗前遵医嘱给予生理盐水100 mL和托烷司琼5 mg静脉滴注或昂丹西酮8 mg静脉注射，呕吐严重者可给予帕洛诺司琼0.25 mg静脉推注及胃复安20 mg、苯海拉明20 mg肌肉注射，每日1次;饭后用盐水漱口，保持口腔清洁，促进食欲，进食清淡易消化饮食，少食多餐，多吃蔬菜、粗纤维食物。

2.3.3 疲乏的护理 使用培美曲塞化疗多数患者会出现疲乏。根据NCI制定的毒性评价标准(第3版)评价疲乏的分度，Ⅰ度为主观感觉异常但常规检查无异;Ⅱ度为轻度无力、无明显功能障碍;Ⅲ度为肌无力伴功能障碍;Ⅳ度为麻痹。护理人员要根据分度进行护理干预，对于Ⅰ度、Ⅱ度疲乏护士要尽量为患者创造安静的生活和治疗环境，最大限度满足患者的合理需求;指导家属患者下床活动时需有人陪伴，预防跌倒碰伤;对于Ⅲ度、Ⅳ度疲乏的患者治疗期间应严格卧床休息，护理人员协助患者做好生活护理，密切观察肢体活动情况，及时了解患者动态变化。

2.3.4 肝功能损害的护理 化疗前要检查肝功能，对转氨酶偏高者慎用或不用化疗;化疗期间要观察患者有无恶心、厌食、乏力及黄疸等症状，及时报告医生;指导患者注意休息，饮食以清淡为主;化疗结束及时检查肝功能，如肝功能检查异常，可遵医嘱使用护肝药物治疗，本组患者经使用护肝药物异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽静脉滴注，治疗3周后ALT及AST均降至正常。

2.3.5 肾毒性反应 顺铂的肾毒性较强，顺铂给药前要充分水化，保证用药前液体入量1 000～2 000 mL;指导患者多饮水，准确记录出入量，保证24 h尿量＞3 000 mL。本组病例未发生肾毒性反应。

3 结果

3.1 客观疗效

全组41例病例均可评价客观疗效，CR 3例(7.3%)，PR 9 例(22.0%)，SD 13 例(31.7%)，PD 16例(39.0%)，客观有效率 (objective response rate，ORR)为29.3%。

3.2 不良反应

最常见的不良反应为疲乏，本组病例Ⅰ度疲乏22例(53.6%)，Ⅱ度疲乏6 例(14.6%)，Ⅲ度疲乏 4 例(9.8%)，Ⅳ度疲乏2例(4.9%);Ⅰ度消化道反应20例(48.7%)，Ⅱ度消化道反应 14 例(34.1%)，Ⅲ度消化道反应 3例(7.3%)，Ⅳ度消化道反应 1例(2.4%);Ⅰ度骨髓抑制 14 例(34.1%)，Ⅱ度骨髓抑制12 例(29.2%)，Ⅲ度骨髓抑制 4 例(9.8%)，转氨酶升高2例(4.9%)，均为Ⅰ度;肾功能未出现异常，所有不良反应停药经对症治疗后均能缓解。

4 讨论

培美曲塞是一种新型多靶点抗叶酸化疗药物，通过对多个叶酸依赖酶，如胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶、甘氨酰胺核苷酸转甲酰酶及氨基咪唑酰胺核苷甲酰转移酶的活性的抑制，抑制嘌呤和嘧啶的生物合成，从而影响肿瘤细胞DNA和RNA合成，达到抑制肿瘤的作用［4，5］。目前治疗晚期NSCLC的主要目标是最大限度地提高患者的生活质量。培美曲塞治疗肺腺癌，疗效较好，可显著改善症状，提高生活质量。本组病例使用培美曲塞加顺铂化疗发生了不同程度的毒副反应，包括Ⅲ/Ⅳ度疲乏 6例(14.6%);Ⅲ/Ⅳ度消化道反应4例(9.8%);骨髓抑制Ⅲ度4例(9.8%)，Ⅳ度0例;转氨酶升高2例(4.9%)，均为Ⅰ度;肾功能未出现异常。上述不良反应经过密切的观察和及时的护理干预得到有效的缓解，保证了化疗的顺利进行，有效地提高了患者的生活质量。本组41例患者没有因无法耐受毒副反应而终止化疗的。因此作为护理人员掌握培美曲塞的毒副作用的处理方法，及时进行毒副反应的对症处理和护理干预，能有效地防止意外发生，保证患者化疗的顺利进行和医疗护理安全。

［1］Ferlay J，Bray F，Pisani P，et al.GLOBOCAN 2002:Cancer Incidence，Mortality and Prevalence Worldwide，Version 2.0［M］.IARC Cancer Base No.5.Lyon:IARC Press，2004.

［2］Yuichiro O.Chemoradiotherapy for Lung Cancer［J］.Expert Opinion on Pharmacother，2005，6(16):2793-2804.

［3］吴青妹.肿瘤术后化疗患者焦虑情绪和生活质量调查及健康干预的作用［J］.护理研究，2004，18(12B):2193.

［4］Calvert H.An Overview of Folate Metabolism:Features Relevant to the Action and Toxicities of Antifolate Anticancer Agents［J］.Semin Oncol，1999，26(6):3-10.

［5］Hanauske AR，Eismann U，Oberschmidt O，et al.Invitro Chemosensitivity of Freshly Explanted Tumor Cells to Pemetrexed is Correlated with Target Gene Expression［J］.Invest New Drug，2007，25(5):417-423.