钢丝环扎联合空心钉张力带治疗髌骨骨折28例报告

庞革雄

（玉林市骨科医院创伤科，广西 玉林 537000）

髌骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的1.65%～10%[1－2]，属关节内骨折，手术治疗的目的是促进骨折早期愈合、早期膝关节功能锻炼、防止膝关节僵硬[3]。手术方法有多种，如钢丝环扎、AD张力带、克氏针钢丝内固定、部分髌骨折切除及髌韧带关节重建术等。玉林市骨科医院2009年8月至2010年12月应用钢丝环扎联合空心钉张力带治疗髌骨骨折28例，收到较满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例髌骨骨折患者中男19例，女9例，年龄16～75岁，平均 44.5岁。致伤原因：跌伤13例，车祸伤8例，坠落伤7例。骨折类型：横形骨折24例，其中上极7例，下极3例，中部14例；粉碎性骨折4例。均为闭合性骨折。所有患者术前均行膝关节正侧位X线或MRI检查，诊断明确，无合并神经及韧带损伤。手术治疗时间为伤后6 h～6 d，平均4 d。

1.2 治疗方法

采用硬膜外或者气管插管全身麻醉，取仰卧位，患肢驱血后大腿高位止血带。取髌前正中纵行切口，逐层进入，显露骨折端，注意保护髌前筋膜和髌韧带扩张部，勿从骨表面处进行剥离。冲洗关切腔内积血及微小游离骨块，清除骨折端血凝块和嵌插软组织。辨别骨折线，检查损伤情况，确定骨折类型。对横断性骨折用巾钳将骨折块复位并临时固定；对骨折块较大的简单粉碎性骨折先用克氏针平行于关节再将骨折块穿连在一起，使之变成2～3个骨折块后再行复位；对严重粉碎性骨折先用可吸收线缝合修复髌前筋膜和股回头肌腱扩张部，使小碎骨达到初步复位，然后在髌骨周围贴近骨面作荷包缝合。手摸关节面平整后，屈曲膝关节，用0.8 mm钢丝紧贴髌骨进行环扎，去除临时固定。然后用2根1 mm导针从上极或下极平行贯穿髌骨，经触诊和C臂X线机确认关节面平整及导针位置，再选择4.0 mm半螺纹自攻空气螺钉沿导针拧入，长度以不超过髌骨下极为标准，拔出导针，经空心钉以“8”字的方式穿入钢丝并拧紧完成张力带结构。检查膝关节活动范围，修补破裂的关节囊及髌前腱膜，逐层缝合，切口内置皮片引流，弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规止血、预防感染等处理。无须行外固定，术后2 d拔除皮片引流，术后3 d待疼痛缓解后可做下肢肌肉等长收缩；1周后开始做踝足关节屈伸运动锻炼，尽量少屈曲膝关节；术后10～12 d拆线下地行走。术后出院后每2～4周门诊随访，记录膝关节功能情况，摄片了解骨折愈合情况。

1.4 功能评定

参考陆裕朴等[4]提出的膝关节功能评定标准进行疗效评价。优：关节功能正常，无疼痛；良：膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，下蹲稍差，行走自如；可：膝关节屈曲受限，但大于90°，有时疼痛，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差：膝关节屈曲不足90°，疼痛、跛行，下蹲困难。

2 结果

本组28例均获随访，随访时间6～17个月，平均8个月，无切口及关节内感染，无钢丝、螺钉松动及断裂，骨折再移位等并发症。骨折全部愈合，骨折愈合时间6～18周，平均8周，膝关节功能恢复时间为5～14周，平均 7周。疗效评定：优19例，良8例，可1例，差0例，优良率96.4%。

3 讨论

髌骨骨折是临床较常见的一种创伤性疾病，属于膝关节内骨折，多数由直接和间接暴力联合损伤所致。其最大的危害是使伸膝装置失去力量传导的连结性，骨折块的移位分散可使牵拉膝关节的运动支点失去作用，同时关节面不平滑也可使髌骨关节受到异常磨擦。杨得海等[5]的研究结果显示，髌骨能起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用，而髌骨切除后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30%左右。因此，最大限度地恢复其关节面形态，力争使骨折解剖复位，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生，是髌骨骨折治疗的基本原则。

目前临床上对不同类型髌骨骨折采用的治疗方法较多，包括行手术治疗和非手术治疗。2种治疗方法至今仍存在争议，兰玉焕[6]认为，对该类骨折的处理应慎重，提出尽量避免手术治疗，能采用手法复位，小夹板固定者应积极采用。但近年来多数学者认为，由于非手术治疗的复位不好，且骨折部位对合较差，易导致僵硬、创伤性关节炎、挛缩等合并症，故目前多主张以手术治疗方法为主，其目的及原则是保留髌骨、解剖复位、牢固固定及术后早期关节功能锻炼[7-9]。手术治疗的方法很多，保留髌骨的传统从材料等方面有丝线、钢丝、克氏针、拉力螺钉，从固定方式方面有环扎张力带和改良张力带固定等。近年来，抓髌器内固定技术治疗髌骨骨折收到了较好效果，但因材料特殊，费用较高，难以普及推广，故仍以钢丝环扎、克氏针张力带固定治疗为主。郝海虑等[7]以髌骨环内固定治疗髌骨骨折26例，优良率达100%；谭美云等[8]用空心拉力螺钉联合张力带治疗髌骨下极骨折10例，显示90%达优良标准；陆骅等[9]用钢丝环扎加空心钉张力带治疗骨髌骨折4例，效果显著。本组28例患者采用钢丝环扎联合空心钉张力带治疗，优良率为96.4%，未发生任何并发症。笔者体会，该内固定方法具有操作简单，费用少，缩短手术时间，符合髌骨生物学特点。用钢丝环扎再在张力侧“8”字形固定，使所有骨块都得到固定，骨折块不易向四周及张力侧移位，恢复髌骨大小及形状，消除骨缺损。同时，钢丝穿过空心钉，呈横向“8”字在髌骨折前交叉，不压迫股四头肌及髌腱，不影响四头肌及髌腱血运，有效避免髌腱周围炎的发生，有利于骨折愈合。对于髌骨横形骨折，即使合并下极大块粉碎性骨折也较适合采用该方法固定。

[1] 赵建平.髌骨骨折应用镍钛记忆合金聚髌器临床治疗研究[J].医药论坛杂志，2010，31（3）：21-22，25.

[2] 张云鹏，冷涛，黄亚增，等.记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折 36例临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2010，20（4）：225-226.

[3] 孔文斌.镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎骨折68例[J].实用临床医学，2007，8（9）：69-70.

[4] 陆裕朴，徐来堂.部分切除治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5（5）：280-281.

[5] 杨得海，李晶，李世海，等.记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折 35 例[J].浙江 中西医结合杂志，2010，20（2）：108-109.

[6] 兰玉焕.髌骨骨折 28例康复治疗体会[J].吉林医学，2010，31（2）：200-201.

[7] 郝海虑，王江渝.髌骨环内固定对髌骨骨折的治疗分析[J].山西医科大学学报，2010，41（2）：163-164.

[8] 谭美云，郭杏，王远辉，等.空心拉力螺钉联合张力带治疗髌骨下极骨折[J].泸州医学院学报，2010，33（1）：66-67.

[9] 陆骅，沈雷，倪斌斌，等.钢丝环扎加空心钉张力带治疗髌 骨 骨折 [J].中 国 临床 保 健 杂 志 ，2010，13（2）：145-147.