30例腹部手术后早期肠梗阻的诊断与治疗

孙俊峰

(大同煤矿集团第二医院，山西大同 037031)

腹部手术后早期肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，是指在腹部手术后早期，通常是2周内发生的肠梗阻，约占术后肠梗阻的25%［1］。该病的发病机制较为复杂，主要由于腹部手术创伤或腹腔内炎症引起肠壁的水肿和渗出而引起的［2］。其诊断和治疗与普通的肠梗阻不同，具有一定的特殊性。若对其认识不足，处理不当，则可能引发肠瘘、短肠综合征和败血症等严重并发症。本文回顾分析了大同煤矿集团第二医院2004年3月至2011年3月收治的30例腹部手术后早期肠梗阻患者临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2004年3月至2011年3月腹部手术后并早期肠梗阻的30例患者作为研究对象，均为男性，年龄25～50岁，平均(43.5±6.2)岁。30例肠梗阻患者均为行开腹手术后的并发症。其中，外伤性肠破裂15例，占50%;外伤脾破裂6例，占20%;外伤性肝破裂6例，占20%;急性胆囊炎、胆囊结石3例，占10%。

1.2 临床表现

腹部手术后早期肠梗阻的临床表现与其他类型的肠梗阻的临床表现基本相同。患者主要表现为腹胀、排气、肛门停止排便、恶心、呕吐等症状。本资料30例肠梗阻患者中，以腹胀、排气、肛门停止排便为主要症状者21例，以恶心、呕吐为主要症状者9例，呕吐物中含有胆汁。体格检查，腹部有固定压痛点者8例，腹部有压痛性包块者9例，腹部呈满腹膨隆状、无蠕动波或肠型伴轻度压痛者13例。

1.3 影像学检查

腹部X线影像学检查显示，24例患者腹部有多个大小不等、呈阶梯样排列的液气平面;腹部CT检查显示，3例患者肠管外周有模糊的脂肪层，可见絮状渗出物，提示肠梗阻;进行腹部彩超检查显示，3例患者腹腔有少量积液。CT检查对于排除机械性肠梗阻有重要意义。

1.4 治疗方法

确诊为腹部手术引起的早期肠梗阻后，采用保守治疗方法。禁饮食，持续胃肠减压，给予蛋白、脂肪乳、氨基酸及复合维生素等肠外营养支持，减少对患者胃肠道的刺激，并维持水、电解质和酸碱平衡。静脉推注5 mg地塞米松，4次/d，1周后停药;同时给予奥曲肽等生长抑素治疗，根据患者病情严重程度选择性使用抗生素治疗。治疗期间密切关注患者的病情和临床表现，对于病情恶化、有腹膜炎和肠坏死迹象时及时进行手术。

1.5 治疗结果

本组30例腹部手术后早期肠梗阻患者，均采用保守方法进行治疗。所有患者均治愈，治愈率为100%。平均治疗时间为(6.3±1.4)d。对患者进行1个月的随访，均无复发。

2 讨论

腹部手术后早期肠梗阻是指术后30 d内肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学存在肠梗阻证据的一类肠梗阻。多发生于手术时间长、操作范围广、污染重、出血多、腹部创伤严重的腹部手术后［3］。

有文献报道，肠梗阻多发生在术后1个月之内，腹胀多为对称性［3］。患者具有肠梗阻的症状、体征，以腹胀为主要临床表现，患者较少出现肠绞痛，无肠型或蠕动波［4］。与机械性或麻痹性肠梗阻相比，腹部手术后早期肠梗阻的症状较轻［5］。触诊有柔韧感，患者没有明显腹膜炎的体征，触及不到肠襻或包块［6］。

术后早期肠梗阻的发病原因目前尚不清楚，但可能与以下因素有关:a)患者术后腹膜渗出较多，发生腹膜后感染或血肿;b)术后早期发生肠粘连;c)术后患者正常的体液、神经调节被破坏，激活交感神经和肠道肌层的炎症反应［7］。

腹部手术后早期肠梗阻容易误诊，需要与其他类型的肠梗阻以及术后肠麻痹进行鉴别诊断。重点检查和对比患者腹痛、恶心呕吐的严重程度，停止排便的时间以及肠鸣音改变情况等。一般患者肠麻痹的时间超过4 d，有阵发性加重的腹痛，持续增多的胃管流量，结合CT、X线片和MRI等影像学检查资料进行确诊。

术后肠梗阻多采用保守治疗，如对患者进行胃肠减压、增加肠外营养以补充蛋白、纠正电解质紊乱，进行胃复安、奥曲肽等药物治疗。早期应用奥曲肽能够减少患者胃肠道的分泌，减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积，从而使肠腔扩张程度降低，利于肠壁水肿的消退。有研究指出，在肠外营养的基础上应用奥曲肽治疗肠梗阻，能够减少90%分泌的消化液［7］。本资料对30例腹部手术后早期肠梗阻患者均采用保守治疗，治愈率100%，且随访1个月后无复发病例。

临床需要掌握腹部手术后早期肠梗阻的手术指征，以便及时采取手术治疗，防止病情恶化和并发症的发生。有文献报道［7］，临床出现以下情况时可以进行手术治疗:a)保守治疗后患者病情没有改善或继续加重，CT或B超等影像学检查发现胰外浸润范围不断增大。b)患者病情进展迅速，腹膜刺激症和腹胀明显，生命体征不稳定，通常在24 h时引起多脏器功能的下降。c)患者并发胆结石梗阻，需要进行手术。d)若患者体温持续在38.5℃以上，胰腺坏死组织有气泡，对腹腔内液体进行细菌培养结果阳性，则认为患者有胰腺坏死后继发感染，需要进行手术。本研究中没有符合手术指征的患者。

笔者认为术后早期肠梗阻患者的治疗需要注意以下几点:首先应对患者进行胃肠减压，其次应补液以纠正水、电解质和酸碱平衡失调和低蛋白血症。再次，对患者进行药物治疗，如应用糖皮质激素、胃肠动力药、生长抑素和抗生素等。多数术后早期肠梗阻患者经过积极的治疗梗阻症状能够得到有效的缓解。但也有部分患者病情恶化，出现手术指征，需要进行手术治疗。

总之，临床应根据患者的症状、体征和影像学检查结果对早期肠梗阻患者进行早期诊断和鉴别诊断，确诊后进行积极的保守治疗能够显著改善患者的症状，治愈率高。有症状恶化的情况时，应早期及时进行手术治疗。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004.

［2］李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2006，26(1):38-39.

［3］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009.

［4］边明星，崔海潮，罗 明，等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊治［J］.黑龙江医学，2010，34(3):199-200.

［5］龚剑峰，朱维铭，李 宁，等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻［J］.中华普通外科杂志，2005，20(4):2571.

［6］龚 伟，徐美东，姚礼庆.腹部术后早期炎性肠梗阻的处理［J］.中国临床医学，2008，15(6):824-825.

［7］李 宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2008，28(9):689-691.