胸腔闭式引流救治多发肋骨骨折并血气胸62例分析

刘建光

（河北宣化钢铁公司职工医院外二科，河北 宣化075100）

近年来交通事故等意外伤害所致胸部严重创伤逐年增加，创伤所致多发肋骨骨折合并血胸、血气胸患者较为常见，此病的早期治疗尤为重要。胸腔闭式引流术因其操作简单、能迅速改善呼吸、及时了解胸内出血及肺损伤情况，并为制定进一步抢救措施提供准确的依据，对整个抢救过程能否成功起到至关重要的作用，成为治疗本病的首选措施。本组62例胸部严重创伤所致多发肋骨骨折合并血胸、血气胸患者，早期施行胸腔闭式引流术进行有效救治，除1例引流无效改开胸手术止血外，其余均取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

自2000－05～2010－04月宣钢医院收治的62例胸部严重创伤致多发肋骨骨折合并血胸、血气胸患者。男性47例，女性15例，男女之比为3．14∶1；年龄20～65岁，平均40．2岁。致伤原因：交通伤35例（56．4%），重物砸伤6例 （9．7%），坠落伤8例 （13%），挤压伤13例 （20．9%）。疾病分类：本组62例均为闭合性胸部多发伤病人，所有病人均经X线及CT证实，肋骨骨折在3根以上，最多双侧达13根。多发肋骨骨折合并气胸21例，合并气血胸41例，单侧23例，双侧39例，肺压缩大于50%者39例。就诊时间：伤后5 h之内就诊58例 （93%），大于5 h者均为其他医院转诊4例 （7%）。伤情及合并伤：入院时有休克症者32例，胸外合并伤有创伤性休克27例，四肢骨折29例，脊柱骨折6例，骨盆骨折4例，胸骨骨折2例，肝脏轻度损伤3例，合并2种以上多发伤28例。胸腔闭式引流无效改开胸手术者1例。

1．2 治疗方法

1．2．1 早期行胸腔闭式引流术 CT扫描能灵敏、准确地诊断血气胸的量和肺的压缩及损伤程度，避免了胸片检查必须站立的弊端。早期胸腔闭式引流术是治疗外伤性血气胸的首选治疗方法［1］。单纯气胸或伴有积血较少者一般选择锁骨中线第2肋外侧做为引流部位，避免靠纵膈太近，在切开或置管时损伤纵膈脏器，单纯血胸或积气较少时可选择腋中、后线处第7～8肋间放管或根据B超及X线检查定位选择合适的引流点。常规消毒后铺无菌巾，局部麻醉，切开皮肤及皮下组织，紧贴肋骨上缘切开或用血管钳钝性分离肋间肌，由于肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，切开肋间肌或分离肋间组织及插入胸管时，应紧贴肋骨上缘进行。进入胸腔有突破感，夹闭引流管置入胸腔。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5 cm，并必须保证侧孔在胸腔内2～3 cm以上。见气泡溢出或血性液引出顺利后，缝闭伤口，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。胸管的选择尽量选择较硬和稍粗的硅胶管，以防肋间肌或肺复张后挤压变形影响引流效果。上胸管主要引流积气，一般选择24＃～28＃的引流管，下胸管主要引流积血，为防止积血块堵塞引流管，故选择32＃～40＃的引流管。如果胸腔血或气较多者，胸引管要分时段开放，以防胸腔快速减压造成纵膈摆动。无菌敷料覆盖伤口。持续引流一般为3～5 d，密切观察胸管通畅及引流情况。如24 h引流量小于50 m L或引流管液柱波动小于5 cm，持续时间24 h以上，经X线复查显示肺完全复张或残余积液较少时可拔管。

1．2．2 早期给予综合治疗 首先保证呼吸道通畅，持续吸氧、给予心电监测、及时掌握患者瞬间生命体征的变化，便于更准确的评估患者的病情，以便制定出更加合理的治疗方案。开通多条液路通道，以便及时补充晶体及胶体液，尽快纠正休克。在快速补液的同时也要注意输液速度，休克纠正后要减慢输液速度，以防心衰及脑和肺水肿的发生。并给予镇痛药物，减轻疼痛对循环、呼吸的影响。雾化吸入、拍背、主动咳嗽等治疗措施，便于痰液的排出，有利于肺复张和胸腔积液、积气的排出。对于多发肋骨骨折有胸壁塌陷或反常呼吸者，在早期抗休克的同时，及时固定胸壁、处理合并症是抢救成功的关键，及时稳定胸壁、纠正反常呼吸，改善呼吸。其它部位之骨折给予简单合理的固定，待生命体征平稳后再行手法整复或手术固定。

2 结 果

62例病人均早期给予胸腔闭式引流，其中40人为双侧或双管，9例病人行巾钳、5例行钢丝悬吊塌陷肋骨稳定胸壁。急诊清创复位内固定及吻合血管3人，延期手术固定患肢27例，1例因胸内活动出血改开胸止血手术。其余病人均经X线及CT证实肺复张，血气胸排出满意，痊愈出院，治愈率96．8%。住院时间12～37 d，平均23 d。

3 讨 论

3．1 早期行胸腔闭式引流术，促进肺复张是治疗的关键

闭合性创伤性血气胸患者多因钝性胸部创伤、多发性肋骨骨折、胸腔积气积血而压迫肺组织，诱发肺实质出血、水肿，影响呼吸功能。一般认为外伤后所出现的呼吸困难、低氧血症，主要是由严重肺挫伤所致［2］。此时及早行胸腔闭式引流，促进肺复张，则可及时挽救患者生命，故胸腔闭式引流是抢救的重要措施之一。胸腔引流管插入的深度因病人年龄 （大人或小孩）和胸壁的厚薄而有所不同。原则是既要使液体或气体得到通畅引流，又要避免胸管阻碍肺的扩张或损伤肺组织，故插入不宜过深。对于成年人管端在胸腔内深度以3～5 cm左右较好。保证引流通畅是胸腔闭式引流术的关键，密切观察引流管引流情况，如胸腔闭式引流的血量每小时超过300 m L或5 h平均在200 m L以上者；在积极抗休克和输全血后，血压仍不上升，脉搏、呼吸及失血症状仍无改善者；或引流之血液很快凝固，说明胸内仍有较大的活动性出血处，应紧急手术开胸止血［3］。早期稳定胸壁，防止纵隔摆动，改善反常呼吸：本组有9例病人行巾钳重力持续牵引、5例行钢丝悬吊牵引，迅速改善胸壁塌陷、纠正浮动胸壁，并稳定肋骨骨折，有效地改善了胸廓容积，消除反常呼吸运动，并防止纵隔摆动，为肺功能早期恢复创造了有利条件。对其余肋骨骨折给予胸带外固定，限制了胸壁异常活动。

3．2 综合治疗，保障患者早日康复

及时处理合并症，提高患者生活质量。对严重血气胸并颅脑损伤者，首先是保护心脑肺功能，挽救患者生命，提高患者生存率。早期应用甘露醇、地塞米松可减轻脑、肺水肿，改善微循环，防止休克后组织发生再灌注伤，提高救治成功率。对合并肢体骨折者，抢救时暂时固定患肢对稳定病情有益。而对于其他部位的骨折或重要脏器的损伤，可在抗休克同时，病情较平稳时及时手术。尽量避免伤残的发生。在严重肺挫伤治疗中，若呼吸困难持续不缓解，低氧血症不易纠正，应警惕发生创伤后ARDS。

3．3 注意胸腔闭式引流管理

放置引流管注意避免伤及肋下缘处及锁骨下血管神经，排液管注意向下、后放置，方便积液引流。注意管腔进入深度，注意管腔密闭，防止断开进气，床边常规备用卵圆钳。尽量避免搬动病人，必要时提前夹闭管腔。注意观察引流液颜色、量及液平面波动情况，以及气泡逸出情况，保持管腔通畅。当萎缩肺复张时，可能推挤管子、堵塞管孔，引起引流管不通，此时可适当调整体位、调整引流管，挤压体外管壁，恢复管腔通畅，及时复查胸部X线片或CT片，一旦发现肺复张、胸腔积液较少时可考虑及早拔管。

［1］ 李岩立，赵立新．探讨外伤性血气胸的首选检查和治疗的方法 ［J］．中国现代药物应用，2010，17（6）：424．

［2］ 黄孝迈．现代胸外科学 ［M］．北京：人民军医出版社，1991：310．

［3］ 顾恺时．胸心外科手术学 ［M］．北京：人民卫生出版社，1993：238－239．