经皮冠状动脉介入术术后患者的综合管理

刘学波 姚义安

（上海市同济大学附属东方医院 上海 200120）

1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用于临床，开创了介入心脏病学的新纪元。目前经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为我国冠心病的主要治疗手段。仅2010年，我国年PCI手术量就达到280 000例，2011年还有增长趋势。然而，PCI术后的患者并不是生活在“保险箱”里，完全无后顾之忧。据不完全统计，PCI术后24 h内急性血栓发生率为0.6%，4周内亚急性血栓发生率为0.5%～18.0%，一年内因血栓性疾病导致死亡的发生率高达15.8%。随着中国PCI患者的日渐增多，心脏科医生管理PCI患者的任务也越来越重。大量临床试验证实，对于PCI术后患者综合评价其危险因素，指导患者生活方式的改变，积极控制危险因素能够提高患者的生存率、降低心脏病的复发事件、改善生活质量。指南指出，对PCI术后伴冠状动脉和其他血管疾病患者的危险因素应进行全面控制，包括控制高血压、管理血脂、控制体重、戒烟、改善糖代谢、治疗糖尿病、长期合理应用ACEI、RAS抑制剂和（或）β受体阻滞剂以降低心肌梗死后和（或）心力衰竭患者的死亡率、应用抗血小板抗凝药物等。通过这些综合治疗以降低术后长期不良心血管事件的风险，达到PCI治疗的预期效果，降低死亡率，延长患者生命。

1 生活方式的管理

健康的生活方式是最好的预防心血管疾病的方法。保持心脏健康的4大基础是合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡。因此，在饮食方面，切忌过饱，宜清淡多样化，低盐低脂低胆固醇饮食，少量多餐；另一方面，吸烟的患者冠心病发病率和病死率会增加2～6 倍。因此需指导并督导患者戒烟，对于难以戒断烟瘾的患者，可考虑应用药物治疗。在运动方面，要根据术前、术后冠状动脉的病变程度、术前功能状态、年龄及住院期间的运动训练情况制定院外运动计划。对于病情稳定的患者，建议每日进行30~60 min中等强度的有氧运动，建议每周进行1~2次的阻力训练。出院后半年内每隔2 个月可作1次心功能评定，以调整下一步的家庭康复训练方案，同时根据评定结果、有无心绞痛症状等辅助判断是否出现再狭窄。对术后残余3 支病变或较严重的2 支病变、术后出现并发症得到控制、存在糖尿病、年龄大、一般情况较差者，均应视为高危人群，应采用低强度的康复训练方案。

2 坚持抗血小板治疗，减少复发风险

尽管患者在接受支架手术后症状和生活质量能得到显著改善，但支架仅仅解决了局部病变。植入体内的支架虽然能保障在一段时间内使血管不再狭窄，但与此同时也不可避免地对血管内皮有轻微的损伤。血管内皮的完整性受破坏后，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统的激活使形成的血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发生率。2009年美国ACC会议上公布的MATRIX研究显示，持续使用抗血小板药物波立维1年的患者和没有使用到1年的患者相比，后者的死亡率比前者增加近3.5倍。因此，指南推荐，双联抗血小板治疗至少应持续1年，此后可单独应用阿司匹林抗血小板，若阿司匹林不能耐受，可考虑选用氯吡格雷替代。

积极的双联抗血小板治疗相比单药治疗更能减少MACE事件，是降低支架内血栓风险的有效手段，但长期服用抗血小板药物常导致各种不良反应，尤其引起人们关注的是消化道溃疡和出血。而在ACS及PCI术后患者中，一旦出现消化道出血，常需中断抗血小板药物的治疗，由此显著增加不良心血管事件的风险，加上出血失血所致的系列并发症，使得该类患者病死率增高。因此在服用双联抗血小板药物的同时，必须监测血小板数量及血小板功能，观察患者的出血倾向。研究表明，花生四烯酸聚集率控制在50.0%以下，ADP聚集率控制在40.0%以下，支架内再狭窄发生率较低；若前者在20.0%以下，后者在10.0%以下，则出血风险较高，需调整用药。另一方面，从临床症状来讲，对于症状轻微而且消化道出血风险低的患者，可密切监测患者的消化道症状；若症状不明显，可先尝试饮食调节；若症状持续，可考虑使用制酸剂、前列腺素药物及H2受体拮抗剂；若上述治疗失败时，可考虑选择奥美拉唑以外的PPI进行治疗。对于消化道出血风险高的患者（既往有消化道溃疡，Hp阳性患者），可在初始时联合应用PPI，降低消化道出血风险。

3 有效控制血压，降低长期心血管疾病的总体风险

据美国心脏协会（AHA）-国家心血管数据登记处的统计数据显示，高血压是PCI最常见的高危因素，占64.0%。另一方面，PCI患者已存在基础性心血管疾病，血管内皮功能受损，动脉顺应性降低、弹性减弱，且常合并多种心血管的危险因素，发生不良心血管事件和再次入院治疗的风险高于正常人群，因此应积极控制血压，可显著改善PCI患者的预后。

2007 AHA/ACC/SCAI PCI指南及2009中国PCI指南推荐，普通的PCI手术患者血压控制目标是＜140/90 mmHg。对于糖尿病以及高危或极高危患者（如伴随有卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿的患者），目标血压应降至130/80 mmHg以下；而对合并糖尿病或慢性肾病的患者目标则是＜130/80 mmHg。 治疗性生活方式改善是降压治疗的基石，若经过有效的生活方式改善血压仍未能达到目标值以下，则应及时选用药物治疗。

因心血管疾病的发生发展与交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素系统（RAS） 激活、内皮功能紊乱、细胞膜离子转运异常以及糖脂代谢紊乱等密切相关。应用RAS抑制剂及β-受体阻滞剂，可阻断前者介导的不良作用，包括血管收缩、炎症反应及心室肥厚等，在降低血压的同时也可提供心血管的保护作用。因此在药物方面，可首选β-受体阻滞剂和（或）ACEI，在ACEI类药物不能耐受或出现副作用的情况下，可考虑选用ARB类药物。

但近来还有证据显示，冠心病患者的血压水平与不良事件发生率之间可能存在J型曲线关系，也即血压水平过高或过低均可对其预后产生不良影响。研究显示，血压低于110~120/60~70 mmHg，心血管事件显著增加。因此，在保证血压达标的情况下，需避免患者舒张压水平低于60~70 mmHg。

4 发挥他汀类药物多效性，减少心血管事件风险

血脂异常是冠心病最重要的危险因素之一。血脂代谢异常不仅与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关，而且在心血管事件的发生中也起到了重要作用。他汀类药物通过调整血脂可以明显减少心血管事件的发生，降低心血管病死亡率及总死亡率。PCI术后患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6 mmol/L以下，并可考虑更低的目标值，2.08 mmol/L以下；对合并糖尿病的患者，应将LDL-C控制在2.08 mmol/L以下。达标后也不可停药，更不宜减量。若应用较大剂量的他汀类药物治疗后，LDL-C仍不能达标，可考虑联合应用其他种类的调脂药物。

目前对他汀类药物的认识已不仅仅限于降低血脂，而是进一步深入到了斑块水平的探索。安贞医院的赵冬教授在第6届国际心脏病预防大会上的报告显示，北京1994－2002年因ACS的住院患者中，近60.0%是既往有稳定型心绞痛或ACS病史的患者。而另一项研究表明，首次发生ACS的患者应用IVUS检查三条冠脉中的破裂斑块情况，结果共探测到50个破裂斑块，每个患者有0~6个不等，平均每个患者有2.8个破裂斑块。这说明，ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个不稳定斑块破裂。79.0%的ACS患者除罪犯斑块外至少有1个破损斑块。PCI手术可能只干预了这个破裂的斑块，但整个不稳定的血管床还需要我们的长期管理。临床研究证实，冠心病患者即使接受完全性血运重建，其心血管事件的发生率仍高于正常人。研究表明，他汀类应用可影响血小板聚集，有抗血栓、改善内皮功能、抗炎和稳定斑块的作用。积极地辅以他汀治疗可明显减少患者心血管事件的发生，而且这种获益与他汀治疗的时间明显相关，治疗时间愈长，获益愈明显。因此，PCI术后患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区。

尽管他汀类药物能够降低动脉粥样硬化相关事件的发病率和病死率，但长期应用的安全性仍是医患关注的热点问题。目前认为，他汀类药物的副作用主要涉及肝肾功能的损害以及肌毒性等方面。因此一旦出现肌痛、纳差等症状应及时进行诊断和判别。他汀类药物导致的肝酶升高是其常见副作用，他汀类药物的肝脏损害多在用药后1～2周起作用，4～6周达高峰。肝损害多与剂量相关，尤其与起始剂量相关。临床发现在低体重、合并多种用药、严重感染、围手术期的患者、既往有肝病和老年人中发生肝损害较为常见。因此应在他汀类药物应用6~8周左右复查肝功能及血脂情况，若血脂达标，而且无明显肝功能肌酶变化的情况下，可继续应用。若出现肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3 ULN，判定与他汀类药物相关的情况下，应该减量或停药。

5 控制血糖，降低长期心血管事件的风险

流行病学调查及观察性资料显示，随着血糖水平的升高，冠心病患者死亡率和并发症的风险递增。因此，对所有的冠心病患者，均应询问有无糖尿病病史，并通过常规检测了解空腹血糖及餐后2 h血糖及糖化血红蛋白的含量。对于无糖尿病病史、但空腹或餐后2 h血糖异常的患者，应进行口服葡萄糖耐量的试验，评估是否合并糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量异常）。对于已确诊的糖尿病患者，在积极控制饮食及改善生活方式的同时，应考虑服用降糖药物。若患者一般情况好、年龄轻，可将血糖控制在5~7.8 mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%左右；若对于一般状况差、糖尿病病程长、高龄、有严重低血糖病史、严重微血管疾病或大血管并发症的患者，过于严格的血糖控制，并不能改善患者的预后，反而会增加低血糖的发生，从而产生不良后果。故应放宽血糖控制，将血糖控制在7.8~10 mmol/L左右，糖化血红蛋白控制在7.0%~8.0%左右为宜。

总之，PCI患者常合并多种心血管危险因素及伴随疾病，综合管理各种危险因素是延缓疾病进展、降低心血管事件再发、并最终降低死亡率的关键措施。