B超定位引导经皮穿刺引流治疗急性胰腺炎早期巨大胰腺假性囊肿27例

西安市第四医院普外科（西安710004） 张 华 杨怀才 王伟民

我科2008年1月至2011年12月对27例急性胰腺炎巨大胰腺假性囊肿患者在早期（发病2～3周内），行B超定位引导经皮穿刺置管引流术，取得良好的治疗效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 27例急性胰腺炎患者，均在发病后2～3周内形成巨大胰腺假性囊肿且均合并有较为严重的临床症状。其中男24例，女3例；最小年龄27岁，最大年龄79岁，平均年龄44．5岁；囊肿最小长径12c m，最大长径29c m，平均长径19．3c m（CT测量）；27例患者均有腹胀、腹痛等不适，查体可见上腹涨满，触诊可扪及腹部包块并压痛，6例合并囊液感染的患者出现了腹痛加重、发热、体征压痛明显及白细胞、中性粒细胞升高等表现；合并胆囊结石的胆源性胰腺炎19例，饮酒后引发的酒精性胰腺炎7例，肥胖并高血脂性胰腺炎1例。

2 方 法 患者取仰卧位，首先B超检查选择确定穿刺位点，原则上选取囊壁与腹壁最近位点为穿刺点，因为这样穿刺路径最短，不易引起副损伤。确定穿刺位点后做好标识，0．5%碘伏消毒术野皮肤，1%利多卡因注射液在穿刺位点行腹壁全层浸润麻醉，同时将B超探头套入无菌塑料袋内，B超在穿刺位点旁再次检查确定无误，用12～18F多孔猪尾导管置入内芯后在穿刺位点穿刺，因其内芯头部有B超可显影物质，可在B超动态监控引导下实施穿刺而较为安全，注意B超引导以避开较大血管或肠管。穿刺进囊肿内后宜继续穿刺至穿刺管头部位于囊肿深部以防囊液释放后囊肿缩小至引流管脱出。然后抽出穿刺管内芯，此时左手应在穿刺处紧捏固定引流管与皮肤以防止不慎将引流管一起拔出。最后用针线将引流管与腹壁皮肤妥善固定。因囊内压力大拔除引流管内芯后会有大量囊液涌出，第一次放液以一半为宜，或不超过1000 ml，以免因大量快速放液引起病人虚脱。囊液常规送细菌培养及淀粉酶检查。

3 结 果 27例患者共穿刺29次，其中2例因引流管意外脱出而行再次穿刺。29次穿刺均取得成功，未出现大出血、肠管等腹内脏器损伤等并发症。穿刺后所有患者腹胀、腹痛症状均消失，6例考虑囊液合并感染者有2例培养出阳性致病菌，但6例患者均在引流后加用广谱抗生素2～3d后感染症状消失。囊液淀粉酶检查值最低4000 U/L，最高32000 U/L。拔管指征为连续1周引流量小于10 ml/d且B超检查囊肿消失，其中11例按此标准拔管，4例治愈，7例拔管后3～5周囊肿又再形成而此时囊壁已成熟行囊肿空肠Roux－en－Y吻合术治愈，其余16例因每日引流量较大（20～80 ml）而未拔管，采用间断夹闭开放引流管方式促进囊壁成熟，在发病后8～10周行囊肿空肠Rouxen－Y吻合术治愈。

讨 论

胰腺假性囊肿是急、慢性胰腺炎的一个常见并发症，也可由外伤引起。目前认为在急性胰腺炎病程中，各种胰酶通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，对机体产生局部或全身损害。在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，造成组织细胞坏死，如弹力蛋白酶激活后可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血坏死、胰管破裂。胰液经由破裂的胰管流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，因囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿［1］。若有较粗胰管或主胰管的损伤破裂，漏出的胰液较多较快，常在发病后早期即可形成巨大假性囊肿。

胰腺假性囊肿明确诊断后一般认为直径＜6c m的因其不会产生明显症状而常不需处理，直径≥6c m的胰腺假性囊肿一般会因压迫周围组织器官而引起相应症状，故需要外科手术治疗。手术时间一般在假性囊肿形成后6周，合理术式应选择囊肿空肠Roux－en－Y吻合术，因为只有在6周或更长时间后，因囊液反复刺激才能使假性囊肿囊壁增生至一定的厚度和韧度，即所称的“成熟”，以满足和空肠肠壁吻合的条件。而对于早期即形成巨大假性囊肿（直径＞10c m）者，处理起来则较为棘手，此时不具有手术条件，患者症状又较严重，一般保守治疗效果不明显，且患者不能进食行全胃肠外营养花费巨大，还要承担发生囊肿破裂、出血、感染等严重并发症的风险［2］。本组患者在诊断明确后早期即行B超定位引导下囊肿穿刺置管外引流术，收到良好效果。选择B超定位引导具有经济、方便、无创的特点，且由于彩色多普勒的引入，使囊肿周围血管能够更好的显影，从而有效减少和避免穿刺过程中出血的风险［3］。所有患者症状均解除并正常饮食，病情稳定后即出院回家观察，治疗费用大幅降低，减轻了患者经济负担。且为最终行彻底的内引流术赢得良好的时机和条件。其中4例治愈，其余23例在囊壁“成熟”后均行内引流术治愈。

经皮穿刺引流胰腺假性囊肿操作的主要风险是出血和胃肠道损伤，严重的可以引起大出血和腹膜炎等并发症。预防上述并发症的主要方法是对穿刺位点和路径的合理选择。选择的穿刺位点应尽量靠近囊肿，这样穿刺路径最短。穿刺路径应尽量避开血管丰富区域和胃肠道等腹内脏器，穿刺前应仔细依靠B超定位和选好路径，穿刺过程中应全程在B超引导下进行，尽量避免出现副损伤。我们的经验是一般在两个区域选择作为穿刺点较为安全，一个是经侧腹壁路径，经此路径一般最为接近囊肿，且可避开结肠、胃等腹内脏器，且此区一般没有较大血管，故是较为理想的穿刺位置；另一位置为上腹部胃大弯与结肠间间隙，一般巨大假性胰腺囊肿常将胃与结肠从后方顶起而上下压迫移位，从而使该间隙扩大成为方便的穿刺区域，但此区内胃结肠韧带血管较为丰富，穿刺时需依靠B超引导避开较大血管。我们有12例选侧从此区穿刺，未出现1例副损伤。

经皮穿刺胰腺假性囊肿外引流术的主要并发症是胰漏，胰漏可致假性囊肿拔管后复发或皮肤窦道形成。我们规定的拔管标准是连续1周引流量小于10 ml/d且经B超、CT检查未见腹腔内未见明显囊肿及积液，但只有11例达到拔管标准，4例经反复复查囊肿消失治愈，7例拔管后后囊肿又再形成并出现压迫症状，而此时囊壁已成熟行囊肿空肠Roux－en－Y吻合术治愈，其余18例因每日引流量较大（20～80 ml）而未拔管，我们采用夹闭引流管间断开放的方法使囊肿维持在一个适当的大小使其既不引起患者不适症状，又可刺激囊壁增生而“生长成熟”，最终均行囊肿空肠Roux－en－Y吻合术治愈。胰管破裂、胰液溢出、胰管与囊肿相通是胰腺假性囊肿形成的先决条件［4］。一般来说，只要没有较大胰管或主胰管的破裂，主胰管及胆道通畅，胰腺假性囊肿经外引流后多可因胰腺损伤修复而治愈，但本组患者均在急性胰腺炎早期即形成长径＞10c m的巨大假性囊肿，说明多有较大胰管或主胰管的破裂损伤，此种情况下要使其自愈是相当困难的，本组27例仅4例通过引流即证明此问题。由此可见对于急性胰腺炎早期即形成的巨大假性囊肿最终大多需行外科手术治疗，而早期的穿刺外引流术主要目的是消除患者的症状，减轻患者治疗的经济负担，为进一步手术治疗创造良好时机，是一个合理的、必须的选择。

总之，通过B超定位引导经皮穿刺引流早期巨大胰腺假性囊肿安全、可靠，是治疗急性胰腺炎早期巨大胰腺假性囊肿的一个科学合理的方法。

［1］吴在德，吴肇汉．外科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：577－583．

［2］罗 静，彭秋生，姚欣敏．CT引导下经皮穿刺抽液引流诊治急性胰腺炎局部并发症（附24例报告）［J］．华西医学，2007，22（4）：735－737．

［3］曹 锋，李 非．胰腺假性囊肿诊治进展［J］．中国现代普通外科进展，2011，14（8）：619－622．

［4］Habashi S，Draganov PV．Pancreatic pseudocyst［J］．World J Gastroenterol，2009，15（1）：38－47