DHS治疗股骨粗隆间骨折84例临床分析

2012-08-15 00:43陕西省高陵县医院高陵710200王宇翔
陕西医学杂志 2012年10期
关键词:髋内导针股骨头

陕西省高陵县医院(高陵710200) 雷 军 王宇翔

股骨粗隆间骨折是髋部最常见的骨折之一,多发生于老年人,与骨质疏松有关,非手术疗法经2~3个月的卧床,虽然在部分病例中能达到愈合目的,但易引起心肺功能下降,褥疮和坠积性肺炎等并发症,或因卧床、创伤打击等,诱发、加重原有或潜在疾病而影响患者生活质量和威胁患者生命,随着手术方法的不断完善,近几年更多主张手术治疗。我院自2008年11月至2011年5月使用DHS钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折84例,效果满意,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组84例,男45例,女39例,年龄最大90岁,最小40岁,平均68岁。骨折按Evans标准分型[1],Ⅰ型20例,Ⅱ型27例,Ⅲ型20例,Ⅳ型17例,全部为新鲜骨折,伤后手术时间最短6h,最长21d,多伴有心、肺、脑血管疾病。

2 方 法 术前行下肢皮牵引或股骨髁上骨牵引,完善各项术前检查,对于合并多种慢性内科疾病者,请相关内科会诊,一般手术时机为伤后5~7d。采用硬膜外麻醉或全麻,仰卧位(臀下不垫枕垫),常规消毒铺无菌巾单,在大粗隆上2c m取大腿近端外侧切口,依次切开皮肤各层,对于Ⅰ、Ⅱ型骨折不需切开关节囊,仅显露股骨干近端,大转子外侧,显露出进针点;对于Ⅲ~Ⅳ型,则需切开关节囊,显露股骨颈前面,牵引复位后,以克氏针临时固定再次C形臂X线片机透视,明确骨折对位良好后,以拉力螺钉固定,变为利于DHS手术治疗的骨折;对于股骨大粗隆冠状面有骨折且骨折块较大的患者,应先用1~2枚普通钉沿前后方向固定,使其由复杂骨折变为简单骨折。保持患肢内旋位约15°,C型臂下再次证实位置理想,在大粗隆下方约1.5c m沿135°导向器置入一导针,距头下约1c m,以C臂证实正位、蛙式位位置良好,再以两枚导针固定骨折断端,以防止术中操作步骤致股骨头旋转,铰刀扩髓后,以铰刀尾部将股骨外侧壁适当扩大,以利外侧钢板的附贴,以探针探查是否出头,出头可适当减小尺寸,测量放置鹅头钉,此时应有两枚导针保留到鹅头钉和外侧板安装成功,钢板与股骨纵轴一致,逐一置入螺钉,活动关节,C型臂透视位置满意,放置引流,逐层关创。术后患肢“丁”字鞋制动,患膝垫枕屈曲约20°~30°,常规应用抗生素7~10d,应用低分子肝素钙(速碧凝)皮下注射4~5d,预防下肢深静脉血栓形成,并嘱患者多饮水,同时予以支持治疗,48~72h拔除引流,床上做股四头肌肌肉等长舒缩功能锻炼,1周后开始锻炼膝髋关节,对于Ⅰ、Ⅱ型骨折术后2周可床边坐,下床扶拐站立,及保护下部分负重行走练习,对于Ⅲ、Ⅳ型,到8~12周后才可以进行。且术后应加强卧床护理。术后康复锻炼应“医患合作,动静结合”,安全负重行走应根据其年龄、骨折类型、骨质疏松程度及骨折愈合情况而决定。

3 结 果 本组84例,随访6个月至2年,平均1年1月。1例术后第12天死于心房栓子脱落致肺栓塞。未出现内固定失效病例,均达骨性愈合,髋关节功能恢复较满意,疗效评定按黄公怡等[2]评定标准,本组优65例(77.4%),良15例(17.9%),差3例,死亡1例。

讨 论

1 治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折常见于老年人,此类病人多是粉碎性骨折,而股骨粗隆间骨折治疗的关键是降低病死率及减少髋内翻发生率,手术早期内固定可使骨折获得良好的复位及固定,早期半卧位,使病人早期离床,减少肺部感染、褥疮、深静脉栓塞等并发症,降低病死率及致残率,只要患者条件允许,应积极采取手术治疗[3-4]。

2 内固定器械的选择 股骨粗隆间骨折切开复位内固定器械常选用DHS、锁定钢板,我院所服务患者大多为农村患者,由于经济条件的限制,我们大多选用DHS进行粗隆骨折治疗。但对于高龄不稳定的股骨粗隆间骨折患者,因其常伴有骨质疏松,骨折粉碎严重,股骨矩破坏,我们也选用锁定钢板。DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床应用时间长,且具有滑动加压的作用,能使骨折面嵌压、骨折稳定、断端获得应力刺激而利于愈合。

3 是否重建小转子的选择 EvansⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折,蔡迎峰等[5]认为股骨小粗隆缺损而未做固定,是造成治疗股骨粗隆间骨折内固定断裂、切割、髋内翻等失败的重要原因。因此,在股骨断端内侧有碎骨块的应予以复位固定,对于内后侧的小粗隆应予以处理。我们一般以钢丝捆绑固定。

4 手术的认识及理解 该类型骨折多为年老体弱,伴有多种内科疾病的患者,应缩短手术时间,减少手术创伤,出血,做到“越快越好”;在牢固固定的前提下,不过分追求复位,不过多剥离,不因未达到解剖对位而延误时间,增加手术风险;我们3例功能差的病例为:1例主钉穿出股骨头,1例髋内翻,1例股骨头坏死。分析原因为:①患者患有糖尿病,骨质疏松较严重,鹅头钉位于头外上方,使螺丝钉从骨质切割[6];②1例髋内翻患者,患者80岁,Ⅳ型骨折,手术时间过长,出血多,小转子未做进一步固定,可能是造成髋内翻的主要原因;③1例股骨头坏死,为我们早期的手术,未保留抗旋导针,骨质好,未做丝攻,操作时股骨头来回转动,影响了股骨近端血供,可能是使头部坏死的原因。我们体会到,治疗股骨粗隆骨折,在严格掌握适应证及禁忌证的基础上,应积极术前准备工作,确定手术方案,选用熟悉的DHS内固定,手术操作简单,时间较短,创伤较小,出血不多,对老年人的生理干扰小,有利手术后的功能康复。DHS在早期固定,功能恢复方面有一定的优势,但不是唯一的选择。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:4.

[2]黄公怡,王福支.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,2002,9(9):633-635.

[3]刘安庆,张银光,王春生,等.股骨转子间骨折的治疗及生物力学研究[J].中华矫形外科杂志,2000,7:865-858.

[4]董胜利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆间骨折中应用疗效对比分析[J].陕西医学杂志,2011,40(7):843-844.

[5]蔡迎峰,陈 胜,张 维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志,2001,15(3):223-225.

[6]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2002:68.

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