X线和CT检查对创伤性膈疝的诊断意义

王代兵，李 晖，贾均飞

创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的，因其缺乏疝囊，故习惯称之为“膈疝”，占胸腹部创伤的2.3%～6.7%，是外科危重症之一，因常合并全身多个脏器的严重复合性损伤，易被合并伤的症状掩盖，造成临床误诊和漏诊，从而延误治疗。故及时准确做X线、CT及胃肠造影检查为临床的早期治疗，抢救生命至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者中，男12例，女3例，年龄15～68岁，平均38岁。就诊时间为外伤后1h～2d，其中交通事故11例，高处跌落4例。穿通伤2例，胸腹闭合损伤13例。其中14例合并有胸部血胸、气胸、肺挫伤、肋骨骨折、及颅脑、四肢外伤等症状。临床主要表现为不同程度的胸部、腹部疼痛7例、气促、呼吸困难13例、恶心、呕吐2例。

1.2 方法 15例患者入院后均作常规摄胸部正侧位片、CT扫描，其中5例作上消化道造影检查。造影剂选用30%～60%(W/V)的硫酸钡混悬液80～100ml口服，病情重、口服钡剂困难者经胃管注入稀释后泛影葡胺水溶液，采取头稍低足高仰卧位。在X线机下透视动态观察并摄片。

2 结果

2.1 胸部正侧位片表现 15例患侧膈面模糊不清或部分模糊，膈肌影上提;5例纵隔影明显向对侧移位，3例轻度移位;5例左下胸腔内出现蜂窝、囊状阴影;2例左侧胸腔可见气液平，2例左胸呈一致性密度增高影，左膈面模糊不清、掩盖影;2例右胸中下部单发或多发囊状不规则含液气腔，8例创伤性湿肺，10例患侧伴有单肋或多肋骨折;5例颅脑、四肢外伤。

2.2 CT表现 10例膈肌轮廓被掩盖、不连续，5例纵隔不同程度向对侧移位，4例左下胸腔内软组织密度阴影，9例高低混杂密度影，2例可见气液平;1例右下胸腔软组织密度影，1例高低混杂密度影后经追踪观察24h后重扫确诊为间位结肠影。

2.3 胃肠道造影所见 1例造影剂在膈上胃呈囊状充盈影，2例造影剂在膈下胃内后通过膈肌裂反流到膈上胃内，2例部分胃和肠管充盈造影剂影位于膈上。

2.4 术中所见 4例左侧胸腔全胃疝入。9例左侧胸腔内部分胃及部分肠管、网膜疝入，1例右侧胸腔部分肝组织疝入，1例右侧胸腔间位结肠疝入。

3 讨论

膈是介于胸腔与腹腔之间，为一向上膨隆的扁薄阔肌，呈穹隆形，构成胸腔的底，腹腔的顶［1］。其有4个薄弱区，1对Bochdalek氏孔 (腰肋三角)和1对 Morgagni氏孔 (胸肋三角)，当膈肌受到外力损伤或腹压过高时，在上述4个薄弱区易造成破裂损伤。创伤性膈疝大部分是胸腹部闭合性损伤，其发生机制是胸腹内压力突然增高致膈肌顶部中心腱薄弱处紧张而破裂，右膈因为有肝脏保护较少发生破裂，故左侧较多见［2］。创伤性膈疝常见X线表现为: (1)膈肌升高并模糊。(2)在原膈肌水平上出现异常密度影，如胸腔内出现胃肠道阴影、液气平面或致密阴影。(3)心脏、纵隔影轻度向对侧移位。(4)部分肺叶萎陷，盘状肺不张。胃肠道造影示:在膈面上现造影剂充盈或部分充盈的胃肠组织影［3］。

CT表现为:患侧膈肌模糊或不连续，部分或大部分轮廓被掩盖，纵隔不同程度向对侧移位。依据疝入胸腔的内容物不同，可有不同的CT表现，胸腔内团块状软组织影可能为肝、肾、脾等实质性器官疝入，增强扫描可以依据不同表现确定疝入组织，脂肪密度可能为大网膜疝入，软组织影内含有气液平面，呈现多个囊状或蜂窝状透亮影可能为胃肠脏器入。

X线检查可对创伤性膈疝的可做出初步诊断，是常规检查的首选方法，但无法判断膈破裂的大小，疝入物的种类，易漏诊、误诊，当胸片示膈肌阴影模糊、消失或升高，膈上现气液平，纵隔移位等X线征象时，应高度怀疑膈疝可能。

CT检查对创伤性膈疝具有更高的敏感性，能提供重要诊断价值［4］。CT扫描不仅能够发现有无膈疝，而且还能根据疝入影的表现、位置、大小、来初步判断肝、脾、肾、胃肠等组织的损伤情况。

胃肠造影检查对创伤性膈疝的诊断能提供直接征象，若在膈上发现充盈或部分充盈造影剂的胃肠组织结构及可以确诊。因此对怀疑膈疝的患者行常规胃肠造影是必要的。

综上，创伤性膈疝X线胸片是常规检查、CT检查能进一步明确诊断，胃肠造影能直接明确诊断。

1 刘兴锋，左福贵，郭晓荣.急性创伤性膈疝21例诊治体会［J］.中华外科杂志，2004，42:630.

2 李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:295.

3 张孝明，于泉波，刘文胜，等.创伤性膈疝17侧［J］.中华创伤杂志，2001，17(10):497.

4 王耕平，黄亚妮，王凯，等.创伤性膈肌破裂32例的I临床诊断与治疗［J］.临床军医杂志，2007，35(2):217-218.