老年人腹部急诊术后应激性溃疡出血的防治体会

陈世正

在我国，随着近年来人口老龄化的进展，因各种腹部急危症住院行急诊手术的老年人在不断增加。应激性溃疡出血是老年人急诊手术后常见并发症之一。老年人由于全身器官衰退，各脏器的功能储备相应减少，机体对外环境的适应能力，以及对致病因素 (如感染、创伤等)的抵御能力大幅降低。老年人腹部急诊手术后一旦发生应激性溃疡出血，处理非常棘手，预后较差。我院2003年5月—2011年5月共行老年人腹部急诊手术768例，术后并发应激性溃疡出血58例，发生率为7.5%。现将我院对老年人腹部急诊手术后应激性溃疡出血的防治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者768例，其中男327例，女441例，年龄60～90岁，平均72.8岁，＞80岁者417例。合并慢支并肺气肿136例，原发性高血压128例，冠心病320例，糖尿病83例，慢性肝炎76例，脑血管意外63例，合并两种疾病以上者98例。患者均为腹部急诊手术后，其中胆囊切除术98例，胆囊造瘘术5例，胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流术110例，胆囊切除、胆总管空肠Rouxen-Y吻合术5例，肝癌破裂行肝叶切除术5例，假性胰腺囊肿并感染行外引流术1例，重症胰腺炎行坏死病灶清除、引流术1例，阑尾切除术165例，大肠肿瘤行部分结肠切除吻合或近端结肠造瘘术66例，粘连性肠梗阻或肠扭转行松解、复位、肠减压或坏死肠管切除术56例，嵌顿疝松解、修补术196例，腹部闭合性损伤剖腹探查术60例。

1.2 诊断标准 术后1～20d发生呕血、黑便、胃管内引出咖啡色、暗红色甚或鲜红色液体，伴有失血性贫血或休克表现。电子胃镜和 (或)术中可见胃黏膜广泛糜烂、出血。无腹腔空腔脏器 (胃肠道)损伤，既往无消化性溃疡、消化性溃疡出血史，无消化性溃疡穿孔手术史，无凝血机制障碍、血液病史，近期无服用肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药物等易引起消化道出血的药物史。

1.3 出血发生时间及出血量估计 术后48h内25例，术后3～5d内18例，5～10d内10例，10～20d内5例。出血量估计800 ～8000ml，平均 ＞1200ml。

2 结果

本组患者年龄越大、病情越危重复杂、合并症 (心肺疾病、高血压病、糖尿病等)越多越易出现应激性溃疡出血。发病前早期综合措施干预较单一措施预防出血效果好。本组58例应激性溃疡出血患者中行保守治疗38例，死亡12例，死亡率为31.5%，死于反复出血或反复出血所致的多器官功能衰竭。手术止血20例，死亡2例，死亡率为10%。手术组死亡率明显低于保守治疗组，两组差异有显著性。手术止血20例患者均为在短期积极保守治疗无效后果断紧急手术，包括胃大部分切除术17例，单纯溃疡病灶缝合止血3例。胃大部分切除术后再次出血1例，单纯缝合止血术后再次出血1例。

3 讨论

3.1 发病机制及影响因素 近年来国内外学者对应激性溃疡出血的发生机制进行了一系列的实验与临床研究，虽然结论尚未统一，但主要涉及胃黏膜屏障 (黏液碳酸氢盐屏障，胃黏膜屏障)的损害、胃酸、一氧化氮、神经内分泌、幽门螺杆菌感染以及精神刺激等方面［1］。应激性溃疡是胃肠道功能障碍的一种表现，也是全身微循环灌注不良，氧供不足的反映。各种腹部急症和 (或)急诊麻醉手术打击，尤其是机体休克可导致血容量减少和全身血流重新分布。胃肠道作为首选牺牲器官，血流量减少较体循环更为严重，可出现严重的缺血、缺氧及再灌注损伤［2］。当机体出现休克时，若全身血流量减少10%，可致胃肠道血流量减少40%［3］。即便是体循环血流动力学指标恢复正常后，胃肠道仍存在隐匿性休克。本研究观察到伴有术前和 (或)术后难以纠正休克的老年患者，术后较不伴休克的老年患者更易出现应激性溃疡出血。尤其是各种梗阻 (胆管梗阻、肠梗阻、急性胆源性胰腺炎等)所致的腹部急症易出现应激性溃疡出血。本研究观察到影响应激性溃疡出血的因素有:(1)年龄，(2)病情严重程度，(3)合并心肺疾病、糖尿病、高血压病等。年龄越大，各种创伤越大，合并症 (心肺疾病、糖尿病、高血压病等)越多，越容易出现应激性溃疡出血，且越难以通过保守治疗止血。老年人的组织器官退变，处于代偿期的边缘或失代偿期，合并疾病多，耐受力差，少量出血或手术、麻醉打击即可诱发多脏器器官功能衰竭。

3.2 预防 老年人一旦发生应激性溃疡出血，处理非常棘手，预后较差，死亡率较高。许多学者均强调应激性溃疡出血的预防重于治疗［4］。结合应激性溃疡出血的发病机制及影响因素，本研究针对性地采取以下几方面措施进行预防，收到比较满意的效果:(1)年龄越大的患者越要考虑出现应激性溃疡出血的可能，各种治疗、护理措施越要到位。 (2)重视合并症(心肺疾病、糖尿病、高血压病等)的处理。术前尽可能完善各系统检查，尤其是心肺肝肾功能检查，急症患者也不例外。全面系统掌握老年患者的伴发疾病资料，统筹兼顾。(3)对老年腹部急诊术后患者，早期积极充分的复苏，强有力的术后镇痛，减轻应激反应，密切关注，防止医源性因素，是预防应激性溃疡出血的最基本、最有力的方法。(4)疾病本身，麻醉手术打击，早期多有不同程度的胃肠麻痹，胃肠蠕动减弱甚至消失，易发生胆汁反流，直接造成胃黏膜损伤，破坏胃黏膜屏障。老年人腹部急诊手术常规留置胃管，抽吸胃内积气、胃酸、反流胆汁，减轻对胃黏膜的直接损害。老年人反应迟钝，表述不清，发病隐匿，出血前消化道症状不典型，仅有腹胀、食欲不佳等表现。留置胃管，便于及时发现病情，明确诊断。(5)积极治疗原发病，及时纠正低血容量和酸碱失衡，是防治应激性溃疡的基础。尤其是胆管梗阻、肠梗阻，要及时采取相应措施解除，通畅引流。(6)术中CVP监测及尿量测定也属必要。对老年少尿患者，在补充血容量的基础上，习惯使用甘露醇静脉滴注利尿。甘露醇是一种良好的脱水剂和自由基清除剂。一方面减少细胞肿胀，改善微循环。另一方面清除自由基，减少颗粒物质的释放和脂质过氧反应对组织器官的损伤。(7)术后早期在辨证论治基础上应用大承气汤加减水煎保留灌肠，行气通便，促进胃肠功能恢复，减少肠内容物腐烂变质致毒素吸收，减少肝损害。(8)早期全胃肠内营养支持治疗。对患者早期采用胃肠内营养，在临床上收到满意效果。早期肠内营养不仅提供早期能量需求，还可改善胃肠黏膜的血液循环，中和胃酸，保护胃黏膜的完整性，预防菌群失调，还能刺激肠蠕动，对预防应派性溃疡大有帮助。(9)重视术后低蛋白血症的处理。老年患者普遍营养吸收不良，术前多已存在不同程度的低蛋白血症，加上术中失血，术前、术后禁食时间长，营养摄入不足，术后大部分患者出现低蛋白血症，腹水等。此时，必须静脉滴注人血白蛋白，才能在短期内提升、纠正低蛋白血症。白蛋白可提高胶体渗透压，减轻组织水肿，利尿保护肾功能，增加免疫及胃黏膜屏障功能，促进创伤愈合。(10)术后常规预防用药。研究显示，早期肠内营养联合应用抑酸药可使胃内保护因素增强，损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效率，减少溃疡的发生，使已发生的溃疡加速愈合［5］。术后常规使用H2受体拮抗剂，抗酸剂、胃黏膜保护剂，质子泵抑制剂，胆碱类药物，生长抑素等药物，根据病情选用其中1～2种，联合使用以上药物比单一使用预防效果好。联合使用醋酸奥曲肽比不用预防效果好。奥曲肽为一种人工合成的八肽环装化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，作用较强且持久，t1/2较天然抑素长30倍。

3.3 治疗 老年人一旦发生腹部急诊手术后应激性溃疡出血，死亡率高，必须高度重视。急诊内镜目前被认是诊断上消化道出血病因和部位的最好方法，其诊断准确率达90%以上。同时，急诊内镜下止血也是上消化道出血的主要治疗手段之一。除非病情特别危急，不允许行急诊胃镜检查治疗，均应先行电子胃镜检查、治疗，迅速掌握病情，打有准备之战。老年人血管硬化，弹性差，肝肾功能差，凝血功能差。一旦发生应激性溃疡出血，难以止血，保守治疗效果差。本研究观察到，手术组死亡率明显低于保守治疗组。对症状轻，出血量少者可予以非手术治疗。有以下表现者应积极手术治疗:(1)短时间内出血量大，失血休克重。(2)数小时内失血量＞1000ml或循环血容量丢失20%。(3)24h反复经胃管吸出咖啡样物或鲜红胃液，呕血、便血，输血＞800ml生命征仍不能维持稳定。尽量避免保守治疗失败后再行手术治疗，否则只会增加患者重要器官受损的机会，从而使手术后的并发症发生率、死亡率增加。对于老年人应激性溃疡出血，胃大部分切除术止血效果好。该术式切断、结扎了胃网膜左、右动脉，胃左、右动脉，阻断了溃疡出血创面的主要血供。切断了迷走神经分支，产酸区减少，切除了溃疡出血的大部分创面。单纯溃疡病灶缝扎止血效果差，且增加了术后再次出血的风险。除非麻醉手术条件不允许，且已十分明确单纯溃疡出血点才可施行该术式。单纯迷走神经切断术短期内可能达不到止血效果。

1 黄仁伦.应激性溃疡发生机制研究进展［J］.国际医药卫生导报，2006，12(22):120-122.

2 耿世佳，任明姬，胡森.创、烧伤休克胃肠道障碍发生机制及其治疗的研究进展［J］.感染、炎症、修复，2007，3(8):186-188.

3 刘春峰，袁壮.内脏缺血缺氧代谢障碍在SRS和MODS中的作用［J］.小儿急救医学，2000，7(4):180-182.

4 萧树东.高危人群应激性溃疡的预防和治疗［J］.中华医学杂志，2002，14(82):1937-1938.

5 王蓓，崔向真，吴建胜，等.早期肠内营养联合抑酸药对应激性溃疡的预防及护理［J］.护理与健康，2007;6(1):741.