肺动脉栓塞误诊临床分析

刘世刚，许晓红

肺动脉栓塞是临床上常见的一种心血管疾病，表现多变，症状缺乏特异性，而非侵入性检查提供的信息有限，易造成误诊和漏诊。我院心血管内科2003年8月—2011年3月误诊肺动脉栓塞患者25例，现将误诊原因总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组25例患者中男11例，女14例，年龄36～70岁，平均 (48.0±5.6)岁。临床表现为胸闷、气短，呼吸困难，咳嗽，胸痛，晕厥;分别以冠心病心力衰竭、冠心病心绞痛、冠心病合并肺感染、心源性晕厥、急性心肌梗死收入院。

1.2 临床表现 呼吸困难18例，咳嗽2例，胸痛3例，晕厥2例。体征主要表现为颜面、口唇、末梢发绀、呼吸加快 (＞20次/min)、心率加快 (＞90次/min)、低血压、肺动脉区第二心音亢进 (P2＞A2)、右房室瓣区可闻及杂音。部分患者下肢浅静脉充盈、双下肢周径不对称，患肢肿胀、僵硬。

1.3 辅助检查 (1)心电图示SⅠQⅢTⅢ4例，右胸导联V1～V4 T波倒置5例，右束支传导阻滞3例，电轴右偏5例，窦性心动过速20例。(2)胸部X线示9例患者局限性片状影，肺动脉扩张及肺动脉突出5例，11例无明显异常。 (3)动脉血气分析:19例有低氧血症，合并低碳酸血症16例，6例正常。(4)心脏及血管超声:3例于肺动脉发现低密度回声，提示肺动脉栓塞;12例示右房室瓣反流，以轻度反流为主，未见重度反流表现，右室扩大，运动减弱5例，肺动脉增宽5例。下肢深部静脉及髂静脉超声发现8例血栓形成。(5)25例患者均行增强CT扫描，可见肺动脉充盈缺损。(6)3例行肺动脉造影，可见病变部位肺动脉不显影。

1.4 误诊情况 25例患者误诊为冠心病心力衰竭17例，冠心病心绞痛2例，冠心病合并肺感染3例，心源性晕厥2例，急性心肌梗死1例。患者入院后分别给予吸氧、利尿、扩血管、强心、降低心肌耗氧量、抗炎等对症治疗，症状改善不明显，疗效欠佳。本组患者首诊均被误诊，误诊时间为2～10d。

2 结果

本组25例患者经详细询问病史、体格检查、上述辅助检查，最后确诊为肺动脉栓塞，分别给予溶栓、抗凝、介入及其他综合性治疗后好转出院。

3 讨论

肺动脉栓塞是一种常见的心血管疾病，是内源性和外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍，其发病率、死亡率、误诊率均较高。在美国，每年发病人数超过60万，其中1/3死亡，居死因第3位。我国目前无确切的流行病学资料，由于肺动脉栓塞临床表现复杂，缺乏特异性，易发生漏诊和误诊。我国肺动脉栓塞的误诊率高达80%［1］，误诊的原因是:(1)首诊医师询问病史及查体不细致，诊断过于草率、思路局限。活动时气短、喘憋就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死，发热、白细胞升高、胸部X线有阴影仅想到为肺炎等。(2)对肺动脉栓塞及引起肺动脉栓塞的基础疾病认识不足，下肢深静脉血栓形成、骨折、外科手术、长期卧床、脑血管意外和经静脉操作等均为肺动脉栓塞的易患因素，当患者存在这些危险因素，特别是多个危险因素并存时，应提高诊断意识。(3)对辅助检查重视不足，依据辅助检查中的异常结果不能联想到肺动脉栓塞的诊断。心电图SⅠQⅢTⅢ、QⅢTⅢ、SⅠQⅢ(SⅠ，第一导联S波变深，＞1.5mm即有意义;QⅢ，第Ⅲ导联出现Q/q波，TⅢ，第Ⅲ导联T波倒置)，胸部X线阴影，超声心动图肺动脉高压及右室扩张、动脉血气分析氧及二氧化碳分压降低等，可作为筛选肺动脉栓塞的常规指标［2］。肺动脉栓塞典型的三联征 (胸痛、咯血、呼吸困难)临床上出现者不足1/3，多数患者临床症状症状不典型，体征不明显，胸部X线等辅助检查缺乏特异性，易被常见的心肺疾病误导，该病如不经及时治疗，死亡率极高，若诊断明确并经治疗后死亡率明显下降。

首诊医师在接诊到不明原因的突发气短，特别是劳力性呼吸困难伴晕厥及右心功能不全等表现的患者时，要详细询问病史，包括有无下肢深静脉血栓形成、肿瘤、慢性心脏病、长期卧床、外科手术、口服避孕药等病史。仔细进行体格检查，大多数基层医院不能进行肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描检查，但结合心电图、胸部X线、动脉血气分析等检查有助诊断［3-4］。D-二聚体对血栓形成是一种敏感的标记物，＜500ug/L者可排除急性肺动脉栓塞的可能［5］，特异性不高，不能用于明确诊断。目前我院已开展D-二聚体的检测，给诊断带来了很大的帮助。肺动脉造影是目前诊断肺动脉栓塞的“金标准”，但其属有创检查，有一定的致残率和死亡率，须严格掌握其适应证，常用于疑难疾病的鉴别诊断。螺旋CT联合下肢多普勒超声检查为肺动脉栓塞合并血栓形成影像学诊断最佳检查方法［6］。临床医生应掌握肺动脉栓塞的各种临床表现及体征，提高诊断水平，避免漏诊及误诊。

1 王辰.肺动脉栓塞［M］.北京:人民卫生出版社，2004:3-4.

2 贾卫滨，李长江，朱明祥，等.我国20年肺动脉栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析［J］.中国循环杂志，2003，18(3):358-361.

3 白明，张斗霞.肺动脉栓塞的诊断进展［J］.临床内科杂志，2004，21(5):433.

4 林加锋，陈晓曙，王毅，等.急性肺动脉栓塞的心电图演变［J］.中国心脏起搏与心内电生理杂志，2004，18(5):358.

5 Langan CJ，Weingart S.New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism:one path through the confusion ［J］.Mt Sinai J Med，2006，73(2):528.

6 Kanne JP，Lalani TA.Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism［J］.Circulation，2004，109(12 Suppl):S115-S121.