双额叶脑挫裂伤患者的临床特点及治疗方法

吴云剑，阳启进，倪向阳，许为涛

双额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中常见的一种损伤，多为对冲伤，由于双侧额叶所处的位置特殊，位于所谓的功能“哑区”，部分患者早期意识障碍轻，无神经系统定位体征，往往给予保守治疗，但随后部分患者病情变化突然，发生脑疝或呼吸骤停，常因来不及抢救而危及生命［1-2］。因此应高度重视双侧额叶脑挫伤患者的救治。我科2006—2010收治46例双额叶脑挫裂伤采用不同的方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2006—2010年收治的双额叶脑挫裂伤患者46例，其中男35例，女11例;年龄18～75岁。车祸伤34例，跌落伤10例，打击伤2例。致伤部位:枕部30例，额部16例。伤后至入院时间1～48h，平均9h左右。受伤当时皆有原发性昏迷史，昏迷时间多数超过30min，头痛，频繁呕吐。17例有颈项强直，仅6例有不同程度的肢体偏瘫体征。按照格拉斯哥预后评分标准 (GOS)评分标准，入院时GCS 13～15分25例，9～12分9例，5～8分8例，3～5分4例。单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大4例，伴有烦躁不安15例。均经头颅CT检查证实双额叶不规则低密度水肿区，内有片状高密度出血灶或脑内血肿。其中硬膜外血肿9例，硬膜下血肿11例，颅骨骨折32例。中线结构明显移位7例，无明显移位26例，轻度移位13例。

1.2 治疗方法 (1)本组共有18例行非手术治疗。按照传统脑挫裂伤治疗常规［3］，予以脱水降颅压、吸氧保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、钙离子拮抗剂、严密观察意识瞳孔及头颅CT动态检查等。(2)手术治疗28例，其中有10例是病情恶化或症状明显而中途转手术治疗，手术时尽量保留中间颅骨骨梁，骨窗尽可能靠近颅底，可达眉弓上缘，术中彻底清除血肿及挫裂伤灶，颞肌筋膜减张修补硬脑膜，视颅压去除单侧或双侧减压。

2 结果

本组患者治疗后全部存活，随访6个月～3年，平均1年。按照GOS评分标准:恢复良好33例，中残8例，重残3例，植物生存2例，死亡0例。

3 讨论

双额叶重度脑挫裂伤是颅脑损伤中的一种严重脑损伤，早期虽症状轻，脑内血肿量不多，但这类患者的伤情变化较大，继发性颅内压增高的发生发展常极为迅速，治疗过程中部分病例病情突然恶化，常来不及抢救而导致非常严重后果，故能够在早期 (伤后24h内)明确手术指征，把握手术时机对提高双额叶脑挫裂伤的预后具有重大意义。

3.1 发病机制 双额叶脑挫裂伤的发生机制大多为枕部着力的减速对冲伤，另有一部分是前额接触的冲击伤，由于着力时头颅突然停止运动，而脑组织的惯性运动使额极撞击前颅窝所致。因额骨眶板表面粗糙，易造成额叶底面因摩擦而损伤［1］。由于前颅底粗糙不平而造成额叶底部挫裂伤较重，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重［2］。双额叶脑挫裂伤患者颅内局部压力增高时，受内侧的大脑镰和外侧的颅骨限制，压力经小脑幕切迹纵向传导至下丘脑和脑干，直接引起枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。患者受伤早期出血量不多，意识障碍较轻，容易被忽视，治疗过程病情多变，甚至迅速恶化，导致死亡。故双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀即便意识清楚也应早期手术。

3.2 临床特点 此类患者伤情严重且复杂，由于破碎脑组织形成占位性病变，再加上脑水肿和脑内血肿，与单侧额叶脑挫裂伤相比具有以下临床特点:(1)多为对冲伤;(2)意识障碍和功能障碍发生相对较晚;(3)脑水肿较重和持续时间长;(4)头颅CT表现中线结构移位不明显，但双侧脑室前角和鞍上池受压明显;(5)伤后6～24h复查CT脑挫裂伤范围及水肿可明显扩大，更易发生脑疝。

3.3 治疗 双额叶脑挫裂伤治疗不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。本病保守治疗期间应加强甘露醇脱水治疗，密切注意病情变化。目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度。究其原因:(1)双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚，CT检查未见中线移位，在判断是否采用手术治疗时单纯从意识改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀导致的中央疝的认识;(2)认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍;(3)患者家属对非手术治疗容易接受。双额叶脑挫裂伤手术时机的选择是提高患者生存率的关键，尤其是老年人、车祸、有高血压等的患者病情恶化率高应适当放宽手术指征，可提高救治率［3］。对有病情进展倾向者每日行CT检查1次或多次，动态观察病情变化随时把握手术时机，有条件可予ICP监测，特别是出现以下情况时应积极手术:(1)应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐;(2)伤后意识清楚，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改变者;(3)伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变;(4)动态复查头颅CT示血肿量增加，双额叶挫伤区水肿范围明显扩大，侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角之夹角＞120°，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞，中线结构可不移位;(5)眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化者。手术方式一般采取冠状皮瓣切开头皮，从病变重的一侧开瓣入颅，两侧病变无明显差异时从右侧入颅。骨瓣翻向颞侧，骨瓣尽量靠近大脑镰，先清除开骨瓣侧破碎脑组织和脑内血肿后，如果脑压仍高或者脑搏动不明显，纵行切开大脑镰，牵开大脑镰在直视下彻底清除对侧额叶之破碎脑组织及凝血块，并仔细止血。必要时双额去骨瓣减压。总之，临床上对于双额叶重度脑挫裂伤患者应予以高度重视，切不可因其意识尚好，无明显神经系统定位体征而忽视之，也不可单纯以患者意识是否丧失，血肿量是否＞30ml，中线结构有无移位来确定手术指征。需要动态观测颅脑CT改变，密切注意患者意识、瞳孔、生命体征尤其是精神状态的变化，综合考虑治疗方案，有手术指征时及时手术。否则，容易丧失手术时机而给患者生命的抢救及康复带来极其严重的损失。

3.4 预后 由于双额叶脑挫裂伤脑疝发生率高，且一旦发生脑疝，即使积极抢救治疗仍有较高的病死率和致残率，对于双额叶脑挫裂伤患者，要充分认识其临床特点，综合分析，及时处理，不拘泥于传统手术治疗指征，以提高患者的救治成功率。

1 汪基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海:第二军医大学出版社，1999:71-72.

2 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学科技出版社，2005:418-422.

3 江基尧.21例3分特重型颅脑损伤患者救治经验［J］.中华神经外科杂志，1999，16(1):82-83.