静脉滴注甲硝唑致过敏性休克死亡一例

黄松乐

我院外科2011年8月收治一例腹痛患者，在术后静滴甲硝唑注射液时出现过敏性休克死亡，此事虽未导致医疗纠纷，但引起了全院医护人员的高度重视，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，55岁，因右上腹疼痛伴高热1d于2011－08－21收住我院普外科，伴胸闷，无呕吐，无呼吸困难，无胸痛心悸等。既往有痛风及肾结石病史，有头孢类药物过敏史，否认有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等病史。查体:体温39.9℃，呼吸 23次/min，脉搏 122次/min，血压 100/70mmHg，心肺检查无异常。腹软，右上腹压痛，无反跳痛，墨非氏征阳性，肝区叩痛，肝脾未触及，肠鸣音减弱。辅助检查:血常规 WBC 13.8×109/L，RBC 4.58×109/L，HGB 148g/L，GRA 64.6%，LYM 31.4%，腹部B超提示:胆囊积液，胆总管上段扩张，肝内胆管扩张，双肾结石，双肾囊肿，脂肪肝。入院诊断:(1)急性化脓性梗阻性胆管炎;(2)双肾结石，双肾囊肿;(3)脂肪肝。入院后予甲硝唑、环丙沙星、阿米卡星注射液三联抗感染。入院后肝功能检查回报总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ－谷氨酸转移酶及肾功能检查肌肝、尿素氮均明显高于正常值，肝脏MRI检查示胆总管下段结石并胆管梗阻，双肾弥漫性病变，双肾多发囊肿。考虑患者有肾功能损害，于8月23日停用阿米卡星注射液。患者于8月26日静滴环丙沙星至一半时出现全身皮肤瘙痒及红色皮疹，立即停用环丙沙星并予地塞米松10mg静脉注射后症状消失。考虑患者属于特异性过敏体质，为预防再次出现药物不良反应，于8月26日停用了所有抗菌药物。因患者有手术指征，于8月31日送手术室在全麻下行胆囊切除加胆总管探查取石术加T管引流术，术后予氨曲南、甲硝唑注射液抗感染。患者于术后返回病房2h静滴甲硝唑注射液 (四川科伦药业股份有限公司生产)时突然出现皮肤瘙痒，起红色皮疹，当时意识尚清。值班医生立即停用甲硝唑注射液，并迅速予地塞米松10mg静脉注射抗过敏治疗，但患者随即出现呼之不应，血压测不到，立即予肾上腺素1mg、阿托品0.5mg静脉注射，多巴胺20mg静脉注射升压，胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸等一系列抢救措施，下午4:30，发现胃管、腹腔引流管内有暗红色血液流出，考虑为DIC，经持续人工心肺复苏等综合抢救1h，抢救无效死亡。死亡原因考虑为甲硝唑引起的过敏性休克死亡。

2 讨论

过敏性休克是外界某种抗原性物质如药物、异种蛋白、蜂毒、血清等进入机体后，通过免疫机制，短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。通常发生很剧烈，若不及时处理常可危及生命［1］。甲硝唑注射液对厌氧微生物有杀灭作用，在人体中还原时生成的代谢物也具有抗厌氧菌作用，抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成，从而干扰细菌的生长、繁殖，最终导致细菌死亡。甲硝唑使用说明书中提到有15%～30%患者出现不良反应，以消化道反应最为常见，一般不影响治疗，大剂量可致抽搐，少数患者可发生荨麻疹，潮红，瘙痒，膀胱炎，排尿困难，白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复，而临床上发生过敏性休克甚至死亡者较少见。本例患者的特点是既往有头孢类抗生素过敏史，55岁，年老体弱，使用环丙沙星注射液时出现皮肤红色皮疹，皮肤瘙痒等过敏症状，为过敏体质，对多种药物有过敏反应。肾功能检查肌肝、尿素氮明显高于正常值，提示有肾功能损害，肾脏对药物的排泄能力下降。由于过敏性休克大多数为特异性IgE介导的变态反应，每次由相应的过敏原引起的IgE产量递次增多，再次接触时发生剧烈反应的可能性更大。患者为过敏体质时，过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。本例患者在手术前静滴甲硝唑注射液5d，未见过敏反应，但因手术后身体极度虚弱，当再次静滴甲硝唑注射液时发生严重过敏反应导致死亡。过敏性休克最根本的预防办法是明确引起过敏反应的过敏原，并进行有效的防避。但在临床上往往难以做出特异性过敏原诊断，况且不少患者属于多病因性过敏性休克。为此，应注意以下几点:(1)用药前详细询问过敏史，阳性患者应在病历首页作醒目而详细的记录。(2)对过敏体质患者在注射用药后观察15～20min，必须接受有诱发过敏反应可能的药物如碘造影剂时，宜先使用抗组胺药物或泼尼松20～30mg。(3)先作皮内试验。(4)尽量减少不必要的用药。(5)加强与患者及家属的沟通，特别是对于过敏体质的患者，在用药前，务必要详细询问过敏史，用药时，交待患者注意自身的药物反应，家属及医务人员要密切注意观察，并在床边备好应急抢救物品。与患者及家属的有效沟通，一旦出现药物不良反应，家属能够理解，就可避免不必要的医疗纠纷。本例医师在治疗过程中谨慎从事，在用环丙沙星注射液出现过敏反应后停掉了一切抗生素观察，因术前使用甲硝唑未出现过敏反应，且临床上报导甲硝唑致过敏性休克的患者极少，本例术后使用甲硝唑注射液致过敏性休克为患者特异性过敏体质所致。

1 戴自英.实用内科学［M］.9版.北京:人民卫生出版社，1993:731.