论恩格尔哈特的允许原则

郑林娟

现代以来，随着启蒙理性所造就的人文主义精神在人类社会生活各个领域里的弥漫，传统的医学模式(medical model)也发生了根本性变化。以人为中心，重视生物、心理和社会因素对人体健康和疾病的影响，且受哲学思辨和道德法律等社会价值观指导的人文医学模式，逐步取代生物医学模式，成为主流医学模式。受人文医学模式影响，医患关系发生了本质性变化，医生的家长主义受到遏制，而患者权利得到普遍重视。另一方面，随着传统信仰结构的崩溃，道德多元主义流行，医学高新技术的应用缺乏权威的道德指引，这种现象在医疗实践中造成的直接后果是，医患双方在道德问题上的分歧导致医患关系紧张，冲突不断。为有效化解医学领域中的道德争议，建立医患双方基于道德认同基础上的合作友善关系，一门被称作“生命伦理学”①生命伦理学自20世纪60年代形成以来，大致经历了以下几个阶段:第一阶段，以某些专业行为准则的形成为标志。更确切地说，此阶段的生命伦理学应称为医学伦理学。第二阶段，医生的处境发生了根本性的变化，公众开始对古老的医学职业中的家长主义、讲真话等提出挑战。此阶段的生命伦理学家是病人权利的学术同盟，乐于重新讨论医患关系。第三阶段，诺尔曼·丹尼尔斯的《公正的卫生保健》一书是早期的代表作。生命伦理学家着手研究卫生保健政策和卫生经济的许多细节。世界上许多国家政府中的卫生官员都曾向生命伦理学家进行过咨询。第四阶段，正在起步，可以称为人口健康的生命伦理学。在这个阶段，高技术医学丧失了生命伦理学关切点的中心地位，生命伦理学家关注的是健康，特别是贫困人口的卫生保健。参见Daniel Wikler:《第三次国际生命伦理学学术会议主题报告:生命伦理学和社会责任》，《医学与哲学》1997年第10期。的学问应运而生。

生命伦理学产生于西方，但对于正处在卫生体制改革关键时期的今日之中国，却有着积极的镜鉴意义。我国生命伦理学研究起步较晚，无论是理论的系统研究，还是具体的伦理对策实践，与西方相比都有着不小的差距。近年来，随着高新医学技术的应用、市场机制的引入、患者权利意识的觉醒以及社会道德意识的多样化等因素的综合作用，医患关系的紧张与冲突日益凸显，甚至有些医患冲突还酿成影响社会和谐的重大事件。如何应对多样化社会情境下医学和生命伦理学方面的诸多挑战，已成为我国理论界，特别是伦理学界必须给予高度重视的问题。美国著名生命伦理学家恩格尔哈特①恩格尔哈特(H.Tristram Engelhardt)，1941年生于美国德克萨斯州，哲学与医学双博士学位获得者。早年执教于德州大学加尔维斯敦医学人文学研究所、乔治城大学哲学系和肯尼迪伦理学研究所。1983年至今，担任莱斯大学哲学系教授和贝勒医学院医学系教授。1984年至今，担任《医学与哲学杂志》主编;1994年至今，担任《基督教生命伦理学》主编，还担任著名的“医学与哲学”系列丛书和“临床生命伦理学”系列丛书的主编。于20世纪80年代提出的“允许原则”，针对生命伦理学领域中诸问题的多元化语境，做出了具有较强适用性的解决医患双方道德分歧的论证，在国际生命伦理学界引起了巨大反响。它山之石可以攻玉，在当下我国伦理学界对生命伦理学研究还相对薄弱的情况下，通过研究借鉴西方成熟的理论，对于我们探寻有中国特色的处理多元化语境下医患冲突的伦理原则与现实对策，具有积极的意义。

一、允许原则② 在《生命伦理学基础》第二版中，为了消除混淆，恩氏把“自主原则”重新命名为“允许原则”以更好地表明问题所在并不是关于自由或自主所具有的某种价值，而是要认识到我们必须通过那些涉及一个共同事业的人们的准许才能获得道德权威。参见〔美〕恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，范瑞平译，北京:北京大学出版社，2006年，第6页。提出的语境

20世纪以来，传统宗教对西方社会的约束逐步削弱，社会呈现多元的价值取向。二战期间德国纳粹和日本731进行的惨无人道的人体试验，以及20世纪60年代美国的几起引发强烈道德谴责的人体试验，让人们开始关注医学科研中受试者的利益保护问题。医学需要进步和发展，如何缓解医学的进步与人体试验中受试者的利益之间的冲突?是否可以为了攀登医学高峰和多数人的健康利益而牺牲极少数弱势人群的生命健康?高新医学技术能否应用以及如何分配这种稀缺的卫生资源?诸如此类的伦理难题不断冲击着人们的道德观，并迫切需要提供权威的指导。受益于《贝尔蒙报告》解决医学科研中伦理难题的启发以及临床实践中渴望解决道德分歧的普遍诉求，美国著名生命伦理学家比彻姆(Tom L.Beauchamp)和丘卓斯(又译为查瑞斯，James F.Childress)在1979年出版了《生物医学伦理学原则》③《生物医学伦理学原则》自1979年出版后，已修订5版(1983、1989、1994、2001、2009)，被誉为西方生命伦理学的标准教科书。，该书的“四原则说”为挣扎在困惑中的人们提供了原则性的指导。

生命伦理学的“四原则说”，是指尊重自主(respect for autonomy)、不伤害(nonmaleficence)、有利或行善(beneficence)和公正(justice)。四个原则源自四种伦理理论④尊重自主源自康德，不伤害源自格特，行善源自密尔，公正源自罗尔斯——作者注。。为了汲取四种伦理理论的精华和避免它们各自的不足，比彻姆和丘卓斯在具体境遇中采用解释(specification)和平衡(balancing)的方法将四原则用于伦理决策的指导，并运用罗尔斯所谓的反思平衡(reflective equilibrium)方法以达到各道德信念的融贯(coherence)一致。四个原则均不享有道德优先权，它们与其他道德要素一样要在具体的道德境遇下接受比较、修正与调整。由于“四原则说”在形式上的普适性和内容上的适度弹性，所以“无论人们生活在世界上的什么地方，具有什么样的社会状况，承继了什么样的文化传统、崇拜何种宗教、信仰哪个主义或坚持哪种意识形态，人们都可以使用这几条原则来分析和解决生命伦理学问题”⑤艾川:《它山之石，可以为错——〈生命伦理学基础〉一书的启发》，《医学与哲学》1996年第8期。。也正是因为“四原则说”的普适性，这四项原则被称为医学伦理学的圣经。比彻姆和丘卓斯超越不同的伦理价值观构建了原则规范层面的道德共识，“就文化意识形态角度而言，它在一个支离、分解的局面下，起了一种路标作用”⑥［加］许志伟著，朱晓红编:《生命伦理对当代生命科技的道德评估》，北京:中国社会科学出版社，2006年，第9页。，但是“四原则说”的缺点也是非常明显的。

第一，“四原则说”过分强调了其普适性。这种形式主义的表达方式导致“四原则说”对具体伦理问题的指导具有极大的不确定性，“当我们阅读原则主义者讨论原则的篇章时，看到作者在多种描述方式下，认为行善、自主或公正，乃是一组相干的道德考量，我们得不到行为的具体指令”⑦K.Danner Clouser and Bernand Gert:《对原则主义的批判》，《中外医学哲学》1999年第2期。，最终造成“四原则说”的形式和内容的分裂。

第二，“四原则说”仅关注共同的道德，当人们对于四个原则的理解有差异和冲突的时候，没有提出有效的途径解决四个原则之间的矛盾。“原则主义者根本没有试着证明，这些不同原则如何调和，甚至是可否调和;亦没有试着证明，据信可推导出原则的那些理论是可以调和的，或者是，其中一者可以修正，驱除其缺失和不充分之处。以Beauchamp and Childress为例，这强烈意味着，有多个竞争性的原则，但平等地都有最终成立理由的良好根据。而且，由于“理论原则”位于他们证成理由层级的顶端，从而，亦没有办法来仲裁它们之得失。”①K.Danner Clouser and Bernand Gert:《对原则主义的批判》，《中外医学哲学》1999年第2期。

“四原则说”对伦理决策的指导是通过具体境遇下的解释、权衡和融贯来实现的。换句话说，在具体应用四原则时必须结合医患所处的特定道德传统、风俗习惯和价值取向进行解释和权衡。但在具体境遇下对于原则的解释和权衡却可能有着巨大的差异。如果医患双方共处在一个道德共同体内，由于人们享有足够的共同的充满内容的道德，人们对于原则的理解拥有共同的道德前提，所以原则之间的冲突是可以化解的。可以说，“四原则说”适用于道德朋友(moral friends)②“道德朋友”是恩氏首先使用的概念，用来指称这样一些人，他们享有足够的共同的充满内容的道德，因而可以通过圆满的道德论证或诉诸共同认可的道德权威(其裁制权不是由被裁判人的同意而得来的)来解决道德争端。参见［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第13页，注释〔1〕。在恩氏看来，“道德朋友”来自一个道德共同体，拥有共同的道德前提。他过分强调了“道德朋友”的同质性，事实上即使在一个道德共同体内，获得患者的允许也是必要的。之间。但是，在大量情况下，由于文化信仰和生活方式的差异，医患双方经常以道德异乡人(moral strangers)③“道德异乡人”也是恩氏首先使用的概念，用来指那些在不同领域里及在宗教上、道德上或哲学上持有不同具体观点的个人。作为道德上的陌生者相遇时，他们在某一行为的道德规范上持有不同观点，诸如在安乐死、代孕母亲身份或者在道义上以及保健等问题上持有不同观点;不具备共同的、内容完整的、能够容纳合理的、在道德上能够完全解决所争论问题的道德与哲学框架。参见恩格尔哈特:《生命伦理学和世俗人文主义》，李学钧、喻琳译，西安:陕西人民出版社，1998年，第13页。恩氏认为，“道德异乡人”来自不同的道德共同体，拥有不可通约的道德前提，但他过分强调了“道德异乡人”之间的异质性，事实上，不同的道德前提和道德预设也可能拥有道德共识，尽管各自论证的方式是不同的。的身份相遇，“四原则说”还能发挥作用吗?“不错，从字面上看人们似乎都可以使用这些原则，但人们用这些原则所表达的意思以及在一些具体情况下所做的排列次序，却由于承诺了不同的道德观和生活在不同的文化系统而大有不同。表面上统一的原则背后，隐藏着多元的不同的道德理解和道德承诺。比彻姆和丘卓斯没有办法向我们证明只有他们对这几条原则的理解才是唯一正确的理解。”④艾川:《它山之石，可以为错——〈生命伦理学基础〉一书的启发》，《医学与哲学》1996年第8期。对于道德异乡人关于原则的理解冲突，“四原则说”是无能为力的。也许，恩氏正是从这个角度着手来解决道德异乡人之间的道德分歧，以期化解原则之间的冲突。

那么，当医生和患者以道德异乡人的身份相遇时，如何解决他们在伦理决策上的分歧呢?恩氏提供了四种可能的解决方案:强制，一派的观点转变为另一派的观点，圆满的理性论证和同意。

显而易见，强制在医疗实践中，是强的家长主义(或父权主义)的表现，患者完全没有表达个人意愿的空间。对于患者而言，医生在专业知识、培训和经验方面具有优势地位。问题是，一个好的、对的医学决策就是一个好的、对的医学伦理决策吗?依据生物医学标准作出的医学决策不能等同于依据人文医学标准作出的医学伦理决策，故患者本人基于理性的审慎的自主必须考虑。因此强制是不可行的，这是一种典型的伦理帝国主义，是一种不讲道理的方式。众所周知，德国纳粹和日本731的惨无人道的人体试验为爱好和平的世界各国人民所唾弃。采用强制的方式，实际上就是取消了伦理学。当然，恩氏也承认在有些情况下可以使用强制，决定什么情况下使用强制必须要得到辩护。如在一个道德共同体内，当患方因年龄或智力水平等因素无法形成一个合理的判断时，医生可以采用强制的方式对患者实施共同体所认可的最有利的治疗。

第二种方案是一种弱的家长主义(或父权主义)的表现，医生通过劝说、教育和风险收益评估的方式说服患者改变自身的道德立场。这种解决方案有时可能出现，但希望所有的道德争端都通过这种方式解决是不现实的，因为历史和现实一再证明各大文化传统并没有整合为一个文化传统。正如恩氏在《生命伦理学基础》的导言中所言:20世纪一些专制的政治领袖试图用强制手段使国家成为单一的道德共同体，但尽管经过了野蛮的镇压，多样性依然如故。所以说，强制都不能实现的事情，完全依靠个人的自觉，从一个道德共同体转入另一个道德共同体只能是偶尔的现象，不具有普遍性。⑤参见［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》“导言”。

第三种方案只能够在持有相同的道德体系(即具有相同的基本道德预设)的人们之间行得通，但无法在信仰不同的道德体系的人们之间实行，美国关于堕胎的争议就是一个最有力的证明。在恩氏看来，启蒙运动的道德工程已经坍塌，因为诸多的争论源自各种不同的形而上学的信仰。正如麦金泰尔关于流产争论的分析，“每一个论证在逻辑上都是有效的，或者，很容易通过推演达到这一点;所有结论的确都源于各自的前提，但是，对于这些对立的前提，我们没有任何合理的方式可以衡量其各个不同的主张。因为每个前提都使用了与其他前提截然不同的标准或评价性概念，从而给予我们的诸多主张也就迥然有别。”①［美］麦金泰尔:《追寻美德》，宋继杰译，南京:译林出版社，2003年，第9页。前提的不可公度性导致我们不可能拥有纯粹的理性，每个人的理性都受到其所属的道德共同体的影响。因此，理性的局限性使得人们无法在道德异乡人之间构建充满内容的系统的道德观。

在恩氏看来，唯有第四种方案是道德异乡人之间解决争端的出路:通过相互协商来解决争端，谁也不能强迫别人按照自己的道德观生活。当我们无法继续得到上帝的恩典，而理性又无法证明某种类型的生活是道德上唯一正确的生活时，患者对应用到自己身上的医疗措施拥有最终决定权，即医生采取某种措施时必须获得患者的允许。因为患者本人是医疗措施的直接承受者，他最关注医疗措施的收益和风险。因此，恩氏的允许原则或许在医疗实践具有更大的适用性。

二、允许原则的内涵和主要特征

在无法证明自身所处的道德观是最好的前提下，为和平共处，道德异乡人之间应相互尊重彼此的文化传统和道德观，并有兴趣共同致力于解决彼此间的道德冲突，道德商谈才成为可能。由此，恩氏构建了一门可以超越具体的宗教、传统或意识形态的一般伦理学。这种伦理学没有具体的内容，它的核心是一条程序性规则——允许原则:涉及别人的行动必须得到别人的允许，不经别人允许就对别人采取行动是没有道德权威的，个人有权对自己施行任何自己认为适宜的道德行为。

具有现实性的允许原则需具备以下几个特征:

首先，允许原则的参与者是具备自我意识、理性、道德感和自由的“人”。“人(persons)，而不是人类(human beings)，乃是特殊的——至少当我们所有的道德只是一般的俗世的道德时，必是如此。成年的有行为能力的人类具有中心性的道德地位，这种地位不为人类胎儿甚至年幼的孩子所具有。”②［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第137页。显而易见，在恩氏这里，人和人类是两个不同的概念。成年的有行为能力的人类是人，是一种能作为道德主体的意义的人，严格意义的人;而年幼的孩子、严重智力障碍者、患有老年痴呆症者和植物人则属于人类，是社会意义上的人。允许原则在俗世的道德中实现仅仅适用于严格意义上的人，并由严格意义上的人代替社会意义上的人做出决策，因为“人们可以责备和称赞成年的有行为能力的病人，因为他们既具有权利又具有义务。他们是道德主体。但人们不能责备和称赞婴儿。他们是权利的承担者，但不是义务的承担者。人们至多只能以他们的最佳利益来行动。本身是道德主体的人所具有的权利乃是一般的俗世的道德所必不可少的特征。社会意义上的人所具有的权利乃是具体的共同体来创造的”③［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第152页。。

受到康德思想的影响，恩氏认为人有能力解决道德异乡人之间的分歧，即人为自身立法。为了实现这个目的，恩氏对于“人”又作了进一步的规定:“自我意识、理性、道德感和自由这四项特征识别出了这些能够进行道德商谈、能够创造和维持道德共同体的实体。允许原则及其在相互尊重这种俗世的道德中的实现仅仅适用这些存在者。它只关心人，人这一观念(即使一个人)是根据有能力进行通过同意来解决道德争端这种实践来定义的。”④［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第141页。

其次，人应该属于某种道德共同体。在后现代社会里，传统信仰的消弱，在某种意义上来说，是道德上缺乏根基的表现。上帝已死，人们陷入毫无意义可言的空虚中。在这种俗世社会中，如果人们想得到丰富的道德指导以避免陷入虚无主义的境地，就应该加入某种道德共同体。恩氏是一位德克萨斯东正教徒，“作者确实断定了标准的、充满内容的道德叙述，但他认识到它无法由理性来给出，而只能由恩典(grace)给出”①［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第9页。。只有在具体的道德共同体中，共同的善优先于个人的权利，人们才能找到生命的意义和具体的道德指导。有的人一出生就注定属于某个道德共同体，成年后也可能会转入另一个道德共同体，选择加入何种道德共同体应该是审慎的。那种完全以自我为中心而毫无共同体观念或共同善的个人主义，不属于恩氏讨论的范围。

那么，何谓道德共同体呢?在恩氏看来:活生生的道德共同体具有完整的道德传统、道德实践和关于良好生活的理解，并包含着道德权威人士和行使道德权威的人士。②［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第117页。也有学者认为:“恩氏所理解的共同体模式是严格道德共同体模式，在这个模式当中，谁属于这个共同体，谁不属于这个共同体有着严格的界定。”③Kevin Wm.Wildes S.J.，Engelhardt’s Communitarian Ethics:The Hidden Assumptions，edited by Brendan P.Minogue，Gabriel Palmer Fernandez，James E.Resgan.Reading Engelhardt.Kluwer Academic Publishers，1997，p.77.转引自郭玉宇、孙慕义:《恩格尔哈特俗世生命伦理学思想之简评》，《道德与文明》2010年第6期。

可见，恩氏在道德商谈中所尊重的人的决策，绝不是人的主观任意的决定，而是尊重人所属道德共同体的道德传统。在这里，自由主义和共同体主义的融合成为一种可能。

第三，自由权和知情权是允许原则实现的核心。由于对医学专业知识的掌握是不对称的，当医务人员与病人相遇时，医务人员必须向病人充分告知将要采取的治疗措施以及伴随而来的重要风险或危险。这类信息的提供通常必须是明确而详尽的，以便病人对于是否接受这种治疗做出合理的选择。当医务人员与病人作为道德异乡人相遇时，“由于不存在一种权威性的良好生活观和具体的医学目标，人们就需要创造出共同的理解”④［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第290页。。所以道德异乡人之间的告知和交流就尤为重要。此外，患者在决策时，一定处在自由状态，没有受到胁迫，是依据个人所属道德传统的要求而实现的真实意愿。

第四，道德异乡人之间的合作必须是在个人允许的约束下行善的实践。关于道德异乡人之间的冲突，在恩氏看来主要是允许原则与行善原则之间的冲突。例如，耶和华见证派的患者认为输血是罪恶，因为输别人的血违背了他们的信仰，而医生则认为输血是正当的，因为只有这样才可以挽救患者的生命。此时医生应该怎么做?在一个俗世的多元化的社会中，尽管我们普遍认为行善原则一般包括“追求好处和避免坏处”，但是由于没有一种具体的善恶说明或善恶排列可以确立为标准，所以涉及别人的行动的权威只能从别人的允许得来。因而每个人不能将个人对良好生活的具体理解专制性地强加到别人身上，“违背这种权威的行动是应受责备的，因为违背者已把自己置于一般的道德共同体之外，并使得别人的报复性的、自卫性的或惩罚性的强制手段成为正当的”⑤［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第124页。。

在恩氏看来，要化解允许原则和行善原则之间的冲突，只能是“对别人去做别人认为的好事”。这里包含了两层意思:第一，一个人自己的道德共同体禁止自己去做别人认为是好的但该共同体认为是坏的或邪恶的事情⑥［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第114页。;第二，一个人有义务或最好对别人去做别人认为的好事，只是根据这个人自己的道德感这件事总的看来不是坏事⑦［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第115页。。道德共同体不可能对所有临床伦理问题都有详细的规定，所以这就为化解两种道德共同体之间的分歧提供了一定的空间。

行善原则的具体实施需诉诸具体的道德感，允许原则的实施没有这方面的限制;违背具有实质内容的行善原则只是被一个具体的道德共同体排除在外，而违背允许原则会成为任何道德共同体的敌人。因而允许原则对于行善原则而言，具有优先性。

综上可见，通过对允许原则产生的语境、允许原则的内涵和主要特征的阐述可以看出，允许原则比“四原则说”在解决医患双方道德分歧方面更具优势。第一，两种理论均致力于解决生命科学和卫生保健领域中的道德分歧，比彻姆和丘卓斯立足于现代性从而构建了有实质内容的道德共识，而恩氏立足于后现代并将道德分歧的双方分别在道德朋友之间和道德异乡人之间进行探讨，后者在一定程度上弥补了前者的局限性。恩氏认为一种充满内容的、系统的道德共识只能存在于道德朋友之间，对于道德异乡人而言根本不存在有实质内容的、系统的道德共识。对于不同伦理价值观的人而言，我们所能构建的只能是抽空内容，纯粹形式化的、程序性的原则。对于不同道德传统的人们而言，肯定有一些有内容的、零散的道德共识，如不杀人、不说谎、不偷盗等等，恩氏也不否认这一点，但他的关注点是如何解决不同道德传统的人们之间存在的道德差异。在不同道德共同体之间的有内容的道德共识非常稀薄的情况下，构建一个程序性的原则是非常必要的。第二，比彻姆和丘卓斯构建四原则的方法具有多元论方法固有的局限性。他们综合自上而下的演绎主义和自下而上的归纳主义，并运用罗尔斯所谓的反思平衡方法以达到各道德信念的融贯一致，因而“四原则说”对指导实践具有不确定性。恩氏的允许原则采用一元论方法。他虽然没有明确告诉我们哪种道德生活是值得我们过的生活，但他的理论超越了不同的文化传统、意识形态、道德理论和宗教信仰之间的差异，为解决行善原则和自主原则的冲突，在生命伦理学领域中提供了简便易行的临床决策路径。

三、允许原则的价值和局限

恩氏在道德多元化和理性局限性的条件下，对道德分歧的诊断符合当代多元的、复杂的和混乱的生命伦理学现状。为解决不同道德共同体之间的道德分歧，他提出了允许原则，这个原则并不局限于生命伦理学领域，还可以为全球化进程中不同文化之间的对话和不同政治争端的解决提供指导。恩氏所构建的生命伦理学基础对于医学界占统治地位的家长主义医患模式是一个巨大的冲击，它迫使医务工作者和政府决策者必须正视患者的自主权。其主要贡献表现为:第一，为道德异乡人的权威设置了界限，即“人所不欲，勿施于人”。第二，宽容其他道德共同体中人们的审慎的、理性的决定。第三，通过对话、交流、劝说来影响道德异乡人的道德观。第四，政府应发挥引导和监管的责任，尽量减少政府对个人生命权和健康权的限制。由此，恩氏建议每个人都应以博大的胸怀去过两种类型的道德生活:一方面，在各个道德共同体内部，每个人按照自己的道德信仰去生活、去影响和劝说别人;另一方面，在一个大范围的俗世国家内，道德异乡人应以宽容的态度去对待自己认为错误的行动，而不用强制手段去对待别人。

尽管恩氏的允许原则有很多优势，但其自身的缺陷也是显而易见的。

恩氏的允许原则提出之后，引起了广泛的关注和极大的争议，大量书评和援引见诸于各类哲学和医学文献中。作为恩氏20年的同事和朋友，比彻姆对恩氏的允许原则做出了毫不留情的学术质疑和批评。在比彻姆看来，恩氏体系中的允许原则过于一般，其他原则(例如行善原则)又处于从属地位，这样一个理论是无助于公共政策制定的。许多问题，诸如毒品走私、医疗保密、医疗资源分配、受试者保护等等，都需要伦理学的指导。①李一平:《关于道德的多元化——就〈生命伦理学基础〉与恩格尔哈特的对话》，《医学与哲学》1997年第8期。恩氏也认识到允许原则的局限性，并且对允许原则推导出的结论感到失望:本书所提供的并不是那种指导作者本人的充满内容的生活的道德，它只是能够约束道德异乡人之间的道德。它是当我们来自不同的道德共同体和视界的人进行和平合作时所能持有的那一点共同的东西。②［美］恩格尔哈特:《生命伦理学基础》，第423页。换句话说，允许原则只是人们进行和平合作的一个基本前提，它不可能为所有的生命伦理问题提供具体的解决办法。笔者认为，我们应该打破这样的幻想，即希望一种思想或理论能解决所有的生命伦理问题。正如一种药物只能解决一类医疗问题并且存在适应症和禁忌症一样，允许原则也有它的适用范围。它主要是为道德异乡人的合作设定了一个程序性原则，至于制定什么样的具体的公共政策，则是允许原则之后需要进一步探究的问题。换句话说，公共政策的制定需要尊重不同的道德传统，对生命伦理问题的具体指导只能来自具体的道德共同体的指引。因此，在恩氏看来，美国政府不允许人们购买和使用海洛因来控制晚期癌症的疼痛就是滥用了国家权威。

上海社会科学院哲学研究所的沈铭贤教授对恩氏的允许原则也提出质疑:按照允许原则，只要得到允许，便有了“道德权威”，便是合道德的，这样会不会导致道德相对主义呢?有些人正是这样认识和评价允许原则的，甚至认为允许原则就是相对主义的原则。③沈铭贤:《我是一个绝对主义者和普遍主义者——恩格尔哈特谈允许原则》，《医学与哲学》2000年第1期。这里涉及到两个疑问:首先，允许原则是相对主义原则吗?其次，允许原则会导致道德相对主义吗?关于第一个疑问，恩氏非常明确地表示:“我是一个绝对主义者和普遍主义者。允许原则决不是相对主义原则。就任何道德共同体都必须遵循允许原则，不能用任何理由、借口背离允许原则而言，这是一项绝对的原则。就任何人，不管持有什么道德观念，都要遵循原则，不能有任何例外。特殊而言，这是一项普遍的原则。”①沈铭贤:《我是一个绝对主义者和普遍主义者——恩格尔哈特谈允许原则》，《医学与哲学》2000年第1期。正是在这个意义上，恩氏论证了允许原则是我们从失败了的启蒙运动工程中挽回的一点值得肯定的东西。允许原则会导致道德相对主义吗?在回答这个问题之前，我们需要区分两种道德相对主义，即“强道德相对主义”与“弱道德相对主义”。弱道德相对主义承认道德的相对性，认为道德判断是依赖于文化传统的，并不存在永恒不变的、超越社会与历史的道德规范，但并不否认善恶是非标准的存在。而强道德相对主义则夸大了道德的相对性，根本否认善恶是非标准的存在，甚至认为我们根本不能作出道德判断。②张言亮、卢风:《道德相对主义的界标》，《道德与文明》2009年第1期。在恩氏这里，他认可的是道德的相对性，不是没有善恶标准的强道德相对主义。人类文明应该是一个不断进步的发展趋势，承认道德的相对性会使我们无法根除在很多道德共同体看来是落后、愚昧的恶俗，这是我们应用允许原则时不得不付出的代价。

笔者认为，恩氏的“道德异乡人”和“道德共同体”之间的关系也需要进一步厘清。道德异乡人分属于不同的道德共同体。道德异乡人就某个具体的问题没有道德共识，这是否可以推出两种道德共同体之间不存在道德共识?恩氏曾论证了理性不能为不同道德传统的人们提供标准的、充满内容的、系统的生命伦理学，但是道德共同体之间确实存在一些零散的、有内容的道德共识。如儒家生命伦理学和基督教生命伦理学均认为“割礼”是一种残酷的习俗。由此可以得出，道德异乡人一定来自不同的道德共同体，但是，不同道德共同体的人，不见得都是道德异乡人。正如有学者认为:“恩氏将道德主体划分为道德朋友与道德异乡人是存在局限的，在两者之间应该还有一种道德主体，即道德相识人。”③郭玉宇、孙慕义:《恩格尔哈特俗世生命伦理学思想之简评》，《道德与文明》2010年第6期。

通过和平的商谈促进彼此的相互理解、相互融合，努力寻求道德异乡人之间的共识，或许是恩氏允许原则之后可以预见的积极成果。每个具体的道德共同体在历史的进程中都在发生着改变，现在不接受的观念，未来可能会接受。笔者相信，随着人们日益深入广泛的交流和合作，交往双方在原则层面和具体内容层面的共识会越来越多。但是，就某个具体的问题，来自不同道德共同体的人们之间尚未形成共识的特定历史时期，恩氏的允许原则仍是我们必须遵守的首要原则。