甲状旁腺功能亢进症误诊为骨质疏松1例报告并文献复习

任敏，张敏，陈树

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年内分泌科，四川成都610072)

甲状旁腺功能亢进症误诊为骨质疏松1例报告并文献复习

任敏，张敏，陈树

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年内分泌科，四川成都610072)

患者，女，45岁，因“间断发热2+月，骨折1+月，咳嗽2天”于2012年1月17日入院。入院前2月受凉后出现发热、咽痛，于当地医院就诊查血常规示:血象升高，血小板降低。行骨髓细胞学检查后，提示特发性血小板减少性紫癜骨髓象(伴缺铁)。给予激素治疗(具体用法用量不详)好转后出院。1+月前跌伤后于当地医院行骨盆CT+骨三维重建示:右耻骨下支骨折，未见明显分离移位;骶骨右缘及双侧髂骨多发圆形低密度灶。考虑继发性骨质疏松，予对症治疗好转出院。本次入院2天前受凉后出现咳嗽，复查血象明显升高，血钙:2.97 mmol/L(正常值:2.10～2.55 mmol/L)，为进一步治疗收入院。既往史无特殊。查体双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，心脏(－)，左肾区叩痛，骨盆轻压痛，双下肢轻度水肿，余无重要阳性体征。入院辅助检查:WBC 12.97×109/L，中性粒细胞91.7%，PLT 81×109/L，血钾3.19 mmol/L，血钙2.97 mmol/L。小便常规:隐血+。垂体激素全套、肿瘤标记物均正常。甲状旁腺素(PTH):2073 pg/ml(正常值:10～69 pg/ml)。24小时尿磷、尿钙分别为11.82 mmol、5.28 mmol，CT未见明显异常。甲状旁腺放射性核素扫描示:锝99甲氧乙腈甲状旁腺双时相显像右甲状腺床中下份区放射性浓聚明显增高，放射性持续浓聚，结合病史，系甲状旁腺功能亢进所致。甲状腺增强核磁示:右侧甲状腺后份结节影，起源于甲状腺或甲状旁腺?性质不确定。考虑诊断:①原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)，甲状旁腺腺瘤(PTA);②ITP。转入外科行手术治疗。术后病理活检提示为PTA，患者血钙及PTH水平明显下降，治疗好转后出院。

讨论甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性和假性四种。PHPT是因PTA、增生或癌变引起PTH自主性分泌过多而导致的以钙磷代谢紊乱、以骨和(或)肾病变为主要临床特征的内分泌疾病［1］。PHPT患者由于甲状旁腺分泌PTH过多，使骨钙外移，出现高血钙、高尿钙，导致肾小管钙化、泌尿系结石;骨骼发生骨吸收和纤维性骨炎、囊性变，引起骨痛、活动受限、骨折、骨畸形。高血钙使神经肌肉兴奋性降低，引起全身疲乏无力、恶心、呕吐、腹胀、便秘。血钙过高可导致转移性钙化，关节、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃黏膜等软组织均可发生钙化。高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌增加，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成多发性胃十二指肠溃疡。钙易在胰管和胰腺内沉积，发生胰腺炎。若长期误诊，发展至晚期常出现肾损害、骨畸形，甚至危及生命。

甲状旁腺功能亢进症的病因尚未完全明确，引起甲状旁腺功能亢进症的主要病变包括腺瘤、增生和腺癌。PTA约占甲状旁腺功能亢进症的85%，绝大多数为单个腺瘤，且多位于下方的甲状旁腺，6%～10%的PTA可位于胸腺、心包或食管后。女性发病率高于男性。本病在西方国家多见，国内发病率低［2］。中国人PHPT发病年龄明显低于西方人，有报道国内平均发病年龄为31.75岁，而西方国家高发年龄段为50～70岁［3］。过去认为甲状旁腺功能亢进症是一种很少见的疾病，但近年来随着诊断水平的提高，从高钙血症患者中筛选出很多甲状旁腺功能亢进症。国外有人进行了100多万人的血钙测定，发现高钙血症207例，其中甲状旁腺功能亢进症111例［4］。但甲状旁腺功能亢进症起病隐匿，临床表现复杂多样，早期缺乏特异性诊断措施，易误诊。实验室检查虽为诊断的敏感指标，但因甲状旁腺的病理活动呈间歇性，故生化异常亦呈相应的间歇性，间歇期检查时则正常。因此常常需要反复多次检查才能发现异常，而部分病例(以骨质软化为主者)血清钙的水平并不升高，另外生化结果常受诸多因素影响。PHPT临床表现复杂多样，实验室检查结果的不稳定，以及对某些X射线征象的认识不足都会给临床诊断造成困难，也可导致诊断延误，如本例便被激素治疗ITP引发的骨质疏松干扰了思路;其次，PTA引起的PHPT临床表现复杂多样，起病隐匿，进展缓慢，不被医师重视。周建平等［5］报道本病被误诊为34种疾病，误诊率为80%;再有，缺乏PHPT诊治经验，对本病的临床表现和血生化检查特点不熟悉，并有可能偶尔遇到也因症状不明显或表现为其他症状而未考虑到此病，或即使怀疑PHPT亦因早期血生化改变不明显而轻易排除诊断［6］。

总之甲状旁腺功能亢进症临床表现复杂，易漏诊，需临床医师尤其是专科医师提高对血钙、血磷、PTH等指标的敏感性，同时结合相关辅助检查，早期并及时明确对该病的诊断。

［1］刘旭东，刘彤.原发性甲状旁腺功能亢进疝的诊治进展［J］.河北医药，2006，28(10):990-991.

［2］闫双通，田慧.原发性甲状旁腺机能亢进症与多代谢异常［J］.医学临床研究，2006，23(2):266.

［3］Moore FD，Mannting F，Tanasjevic M.In trins ic lim itations to unlateral parathyroid exp lorat ion［J］.Ann Surg，1999，230(3):382-388.

［4］杨晔，王维力，李庆棣，等.当代内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:3885-3896.

［5］周建平，李晓莉，董明，等.我国原发性甲状旁腺功能亢进症的误诊情况分析［J］.中国现代医学杂志，2006，16(7):1040-1042.

［6］张延美.原发性甲状旁腺功能亢进症19例报告及误诊文献复习［J］.临床误诊误治，2009，22(1):56-57.

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1672-6170(2012)05-0249-02

2012-06-11;

2012-06-15)