术中B超在肝内胆管结石病手术中的应用价值

王毅强，陈 青，陈志雄，邬林泉，邱 斌

（1.都昌县人民医院肝胆外科，江西 都昌 332600；2.南昌大学第二附属医院肝胆外科，南昌 330006；3.广昌县人民医院外科，江西 广昌 344900）

肝内胆管结石在我国发病率高，传统胆道探查术有很大的盲目性和局限性，尤其是肝内胆管多发结石，术后残石率多达30%［1］以上。肝内胆管结石因彻底取石手术难度大，残石率高以及再手术率高而成为胆道外科难题之一。选取都昌县人民医院2009年6月至2011年6月，收治的30例肝内胆管结石病人资料，所有病人行胆道探查＋肝叶切除＋术中B超定位肝胆管切开取石这一联合手术方式，旨在探讨术中B超在肝内胆管结石病手术中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

都昌县人民医院肝胆外科于2009年6月至2011年6月，收治了30例肝内胆管结石病人，其中男性11例，女性19例，年龄29～69岁，平均年龄54岁，肝胆管结石病史4至15年不等，肝功能Child－Pugh分级 A 级24例，B级6例［2］。合并肝硬化16例，其中淤胆性肝硬化8例，肝炎后肝硬化5例，淤胆性肝硬化同时合并肝炎后肝硬化3例。肝内胆管结石分布情况按Couinaud分段［2］描述:Ⅱ＋Ⅲ段16例，Ⅳ＋Ⅷ段2例，Ⅵ＋Ⅴ＋Ⅵ段8例，Ⅴ＋Ⅵ段3例，Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅴ＋Ⅵ段1例。所有病人接受肝胆管切开取石或肝脏部分切除手术，同时进行了术中B超引导，监测取石。

1.2 仪器

本组采用日本ALOKA SSD－630B超诊断仪，探头为5MHz T型手术防水探头。

1.3 手术方法

手术入路采取右肋缘下切口或“人”字型切口，依据术前CT及MRI＋MRCP结果，根据肝内结石的大致分布情况来决定切口的长度。常规游离肝周韧带，显露左右肝叶，根据肝脏的形态包括是否存在肝硬化、肝纤维化及肝叶萎缩肥大情况，经B超反复探查肝内结石的分布情况，同时了解扩张的胆管情况，决定手术方式和确定肝切除的范围。同时术中联合应用胆道镜，最大限度的降低结石的残存率。如结石集中分布在局部肝段叶内，肝内胆管狭窄难以解除，同时合并有局部的纤维化和萎缩情况，则决定行肝切除术；有些较大结石位于肝脏边缘，通常经胆总管途径取石困难者，肝硬化严重者，可经肝表面胆管切开取石，加胆总管切开、T型管引流。本组病例中左肝外叶切除16例，（其中4例病人同时行胆管空肠Roux－en－Y吻合术），V＋Ⅷ段切除2例，Ⅵ段切除3例，经肝脏表面切开胆管取石术4例，经胆总管切开取石、T型管引流5例。

2 结果

本组病例中无胆管损伤及死亡病例，术后切口感染2例，胆漏1例，肝脏残面感染1例，术后并发症发生率为13.3%；术后T管造影显示结石残存2例，术后结石残存为6.7%。手术时间为90～150min，术中出血150～460mL，术后住院时间9～24d。2例术后残石病人经过T型管窦道胆道镜取石治疗，患者均痊愈。随访3个月～2年无一例结石复发，亦无上腹疼痛等表现，术后患者生活质量与发病前无明显变化。

3 讨论

肝胆管结石病病理复杂，病史一般较长，常反复发作胆管炎，长期的炎症刺激及结石阻塞可出现胆管扩张、狭窄，相应肝组织纤维化及萎缩，严重者出现胆汁性肝硬化，甚至受累胆管恶变的可能。肝胆管结石病的治疗主要是外科手术，手术原则是去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法［3］。

传统肝胆管结石手术残石率较高，主要是因为手术时结石漏诊所致，术前B超对肝内胆管结石虽然有一定的诊断作用，但诊断率只有78.2%［4］。术中B超具有无角度依赖性和实时多切面扫查的优势，可以显露术者眼睛和手达不到的地方，发现一些术前B超诊断不到或术中胆道镜难以确诊的深部“隐匿型”结石或病变，提高术中再诊断率［2－3］。在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。

病人术前常规行上腹部CT检查，可全面了解肝内结石的分布情况、胆道的扩张以及肝实质的病变情况。同时加做MRI＋MRCP，可全面了解肝内胆管树的情况，多方位了解结石的分布情况以及胆道系统的扩张与狭窄情况，二者结合，可为手术前提供更为详尽的信息。但术前影像学资料与术中所见并不是完全吻合，术中B超能提供很好参考价值，术中B超亦能直观的了解到胆管的狭窄及病变部位，准确判断手术过程中肝内胆管结石的有无、多少、具体位置，决定手术方式和确定肝切除的范围，指导手术开展，最大限度降低结石的残存率。

胆道探查＋肝叶切除＋术中B超定位肝胆管切开取石这一联合手术方式，操作简单，效果确切。同时术中联合应用胆道镜，能够最大限度的降低结石的残存率［4－6］，本组30例肝胆管结石病，术后结石残存2例。结石残留主要是因为结石位于末端胆管，分布散在，同时合并肝硬化，手术中已行部分病肝切除，结石有无的判断受肝脏创面的影响。

B超能够准确定位肝内结石的分布情况，指导行肝内胆管切开取石和准确切除结石所致病肝；其主要运用于肝胆管结石病Ⅱ型，以Ⅱb型尤为明确。基层医院如无胆道镜设备，术中应用B超，能够明显降低术后残石率。

［1］陈保华，王友顺，高毅.肝胆管结石临床诊断与治疗研究进展［J］.中华肝胆外科杂志2002，8（12）:766－768

［2］陈孝平，石应康，邱贵云，等.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005，643－667.

［3］董家鸿，郑树国，陈平，等.肝胆管结石病诊断治疗指南［J］.中华消化外科杂志，2007，6（2）:158－161

［4］刘宇斌，王卫东，赖文莉，等.肝胆管结石术中联合应用B超和纤维胆道镜对降低胆道残余结石的应用研究［J］.中华外科杂志，2008，46（24）:1935.

［5］余少鸿，王小波.术中B超定位下经肝胆管取石在肝内胆管结石治疗中的应用价值［J］.中华普外基础与临床杂志，2008，15（11）:845－846.

［6］韩本立.关于肝胆管结石外科治疗的几个问题［J］.中华普通外科杂志，2000，9（2）:97－98.