发热伴血小板减少综合征1例

阮凤华，席会凯，李铭锋，张宝琴，熊建辉

（南昌大学上饶医院内科，江西 上饶 334000）

1 临床资料

患者，男，56岁，农民，因发热1周、发现血小板减少1d于2011年7月27日收入南昌大学上饶医院内一科。患者于入院前1周割禾淋雨后出现畏寒、发热，体温高达39.0℃，在当地乡卫生院给予退热及静脉滴注抗生素治疗（具体用药不详），效果不佳，仍有低热、纳差、疲乏无力，伴有恶心、腹胀，稍咳、咳少许白色黏痰；无皮疹、牙龈出血、血尿、黑便；家庭中无类似发病患者。于入院前1d就诊于广丰县中医院，门诊查:血常规示 WBC 1.5×109L－1、PLT 28×109L－1，尿常规示尿蛋白（⧻），胸部X线片示慢性支气管炎，建议转上级医院进一步诊治。患者既往体健。有嗜烟史30余年，每日30支。入院时查体:体温37.2℃，脉搏88次·min－1，呼吸20次·min－1，血 压 105／75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，疲乏，全身皮肤及黏膜未见瘀点及出血点，双侧颈部、腋窝及腹股沟均可触及多个黄豆大小至蚕豆大小肿大淋巴结，其中左侧腹股沟区有红肿，肿大淋巴结有触痛。五官端正，咽无充血，扁桃体未见脓性分泌物。颈软。两肺未闻及干湿性啰音，心率88次·min－1，律齐。腹平软，肝脾未触及肿大，上腹部有深压痛，全腹无反跳痛，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。7月27日急查:血常规示 WBC 1.9×109L－1、PLT 45×109L－1，未找到幼稚细胞及异淋细胞；尿蛋白（±）；血 ALT 314U·L－1、AST 512U·L－1、CK 378mmol·L－1、LDH 462U · L－1、HBDH 359U·L－1、CK－MB 31mmol·L－1，余生化、肾功能、血糖、血脂均正常；血沉、凝血四项正常。7月28日实验室及辅助检查:血CRP正常；“乙肝三对”中HBsAb阳性，余均为阴性；尿蛋白（－），大便常规及潜血均正常；肺部CT示慢性支气管炎，心电图正常。7月29日实验室及辅助检查:CA199、PSA、AFP、CYFRA21－1等肿瘤相关抗原均正常，肝炎分型均为阴性，痰培养未生长致病菌，腹部彩超无异常。7月30日实验室检查:血伤寒、副伤寒抗体均阴性，血抗核抗体十项均阴性，血常规示 WBC 3.0×109L－1、PLT 100×109L－1；骨髓细胞血检查示骨髓增生程度减低、巨核细胞系统增生受抑制。8月1日实验室检查:血 ALT 234U·L－1、AST 175U·L－1，血CK、LDH、HBDH、CK－MB均恢复正常。8月2日实验室检查:出血热抗体（IgG、IgM）均为阴性。8月4日实验室检查:血培养无细菌生长。8月6日江西省疾控中心检验报告示血清布尼亚病毒抗体阳性。8月8日实验室检查:血ALT 109U·L－1、AST 46U·L－1，血常规示 WBC 4.5×109L－1、PLT 239×109L－1。

入院后给予卧床休息，阿莫西林克拉维酸钾抗感染，维生素B6、维生素C、辅酶A、还原型谷胱甘肽支持护肝治疗。于7月28日起加用利巴韦林静脉滴注抗病毒治疗；于8月2日停用阿莫西林克拉维酸钾，并加用硫普罗宁加强护肝治疗。经上述积极治疗，患者于7月28日起无发热，入院后前3d每日解稀便2～3次，8月2日起病情开始明显缓解，除食欲欠佳、疲乏无力外，无其他不适，双侧颈部、腋窝肿大淋巴结已消失，左侧腹股沟区红肿消失，双侧肿大淋巴结较入院时明显缩小且无触压痛。患者于8月9日出院，出院时患者无不适，嘱继续口服护肝片。出院诊断:发热伴血小板减少综合征，慢性支气管炎。半月后，复诊查血ALT、AST，血常规均正常。

2 讨论

自2004－2005年，我国华东等省份报道了不明原因发热伴全身酸痛、白细胞和血小板降低、多脏器损伤的患者［1］；此后安徽、河南等也发现了这类患者（卫生部办公厅.关于印发《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》的通知.卫办应急发（2008）18号.），以发热伴血小板减少为主要临床症状，病因尚不明确，起初以疑似无形体病命名，2010年5月之后，中国疾控中心暂将其命名为“发热伴血小板减少综合征”（中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》的通知.卫办应急发〔2010〕163号），此疾病是一类新发的由蜱虫叮咬后感染新型布尼亚病毒重要人兽共患病［2］，发病时间主要集中在5～10月，其中6～8月为发病高峰，发病年龄以40～70岁居多。在丘陵、山地、森林等已从病例发现地区的蜱中分离到新型布尼亚病毒。部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。其主要临床特征为:1）急性发热起病；2）多数患者伴有乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状；3）部分患者出现黑便、齿龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状；4）绝大多数患者临床实验室检查白细胞不高或降低、血小板减少；5）部分患者谷丙／谷草转氨酶升高、尿蛋白阳性。

本例患者年龄、发病时间、山地农民等流行病学及其临床特征均与此疾病相符，虽反复追问病史否认有蜱虫叮咬，目前江西省也未有此病例报道，但仍应作为发热伴血小板减少综合征疑似病例，同时应与肾综合征出血热、伤寒、血小板减少性紫癜、急性肝炎等疾病相鉴别。此后通过密切监测生命体征、尿量及随后的各种实验室检查，上述疾病均可排除，且于2011年8月6日江西省疾控中心检验报告示血清新型布尼亚病毒抗体阳性，故为确诊病例。笔者总结对本病的治疗体会:利巴韦林对新型布尼亚病毒有抑制作用，临床上可以试用；无特异性治疗，主要为对症、支持治疗。本例患者预后良好。少数发热伴血小板减少综合征病例病情危重。对不能进食患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者的补充；高热者物理降温，必要时使用药物退热；有明显出血或血小板明显降低（如低于30×109L－1）者，可输血浆、血小板；中性粒细胞严重低下患者（低于1×109L－1），建议使用粒细胞集落刺激因子。

本疾病轻型患者有自限性，经对症治疗预后良好，故易误诊。在基层医院的医务人员应加强对发热伴血小板减少综合征的认识，尽量做到早发现、早上报、早隔离及早预防。本例为江西省首例发热伴血小板减少综合征患者。

［1］喻艳林，杨进孙，芮景.人粒细胞无形体病的诊治进展［J］.中国临床药理学与治疗学，2007，12（9）:980－983.

［2］李忠，丁淑军，吕慧，等.山东省1例人粒细胞无形体病的确认与调查［J］.中国人兽共患病学报，2010，26（4）:397.