经后腹腔途径腹腔镜治疗下腔静脉后输尿管6例报告

徐 勇，李天庆

（南华大学附属第一医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001）

下腔静脉后输尿管是一种较少见的静脉异常，右侧输尿管位于下腔静脉的后面并部分环绕它。其主要是由于后主要静脉系统的形成过程存在异常，形成了反常的下腔静脉，并在输尿管前面走行一段距离。因此能导致输尿管不同程度的梗阻，并且经常需要外科干预［1－2］。南华大学附属第一医院2006年1月至2011年2月对收治的6例下腔静脉后输尿管患者采用经后腹腔途径腹腔镜治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例中男4例，女2例，年龄17～45岁。5例患者因右侧腰部胀痛就诊，其中2例并发泌尿系感染；1例患者为体检发现。彩超及静脉肾盂造影提示右肾积水，右输尿管上段扩张。右侧输尿管位于第3腰椎横突附近向内侧鱼钩样狭窄改变，其上输尿管严重扩张，狭窄以下不显影。进一步右输尿管逆行造影或CTU检查证实右输尿管从下腔静脉后绕行。

1.2 治疗方法

6例患者均采用经后腹腔途径腹腔镜治疗，手术采用全身麻醉，左侧卧位，于腋中线髂嵴上2cm处，钝性分离进入腹膜后间隙，食指探入钝性游离腹膜外脂肪，并向内侧推开腹膜，食指引导下分别于肋缘下腋前线和腋后线处分别置入5、10mm Trocar，然后于髂嵴上切口处置入10mm Trocar，分离出扩张的肾盂及输尿管，近端输尿管在靠近腔静脉处切断，游离腔静脉后段输尿管并切除该段。1例因下腔静脉后输尿管与下腔静脉粘连严重，故将下腔静脉后输尿管旷置。将输尿管无张力复位后两断端修剪成斜面行端端吻合术。首先用4－0可吸收线连续缝合吻合口后壁，经吻合口放置7F双J管，间断缝合前壁。常规留置尿管和腹膜后引流管。

2 结果

6例手术均获成功，无中转开放手术病例。手术时间（105.6±23.8）min，术中出血（45.8±15.7）mL。术后2～6d拔除腹膜后引流管，1例患者术后出现少许漏尿，3d后停止，其余患者无漏尿。术后7d拔除尿管，1～2个月后拔除双J管。术后6个月及1年分别复查彩超及静脉肾盂造影，肾积水均有所改善，腰部症状消失。

3 讨论

下腔静脉后输尿管较少见，发病率约为1∶1000［3］，男性患者约为女性患者的2.8倍，患者通常于30～40岁开始出现典型的临床症状［4］。主要表现为腹部或腰腹部疼痛、反复发作的泌尿系感染及高血压［5］。也有患者无症状，通过体检发现。该病是由下腔静脉发生过程中的先天性畸形所致，下腔静脉的形成以后主静脉、下主静脉和上主静脉三对胚胎静脉的发育和退化为基础。下腔静脉的发生源于肾上的右下主静脉和肾下的右上主静脉的存留。后主静脉作为髂总静脉而存留，发育过程中，最常见的发育异常是下主静脉作为肾下腹主静脉持续存在，因而输尿管从前部到中部交叉并最终导致了腔静脉后输尿管的发生。也有人认为后主静脉作为肾下腔静脉持续存留才是发生此类畸形的原因，然而，2种理论均认为上主静脉未能发育成为肾下段下腔静脉是发病的原因。下腔静脉后输尿管根据梗阻的部位分2型，Ⅰ型梗阻部位在第三腰椎水平与腔静脉交叉处，而Ⅱ型在肾盂输尿管交界处与之交叉。Ⅰ型最常见，而Ⅱ型罕见，并且很少形成梗阻及积水。本组6例均为Ⅰ型。下腔静脉后输尿管的诊断其主要依靠影像学资料，B超一般能提示肾盂及输尿管上段积水扩张，进一步诊断主要依靠静脉肾盂造影或逆行造影，静脉肾盂造影可显示右肾积水，右输尿管上段扩张并于L3－L4水平呈反J形或鱼钩状向中线走行，逐渐变窄。逆行造影可见右输尿管在L3－L4水平向中线移位形成S形，输尿管上段扩张。CTU及MRU亦能较好地进行诊断。

下腔静脉后输尿管应根据临床症状、肾积水及肾功能损害程度决定治疗方案。无明显临床症状和轻度肾积水者，可保守治疗，定期复查。若有临床症状、积水严重、肾功能损害、合并泌尿系感染及结石，应采取手术治疗。传统的手术方式为开放输尿管复位矫正术，随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜下输尿管复位术已被广泛开展，并且有完全机器人完成的腹腔镜手术［6］。腹腔镜治疗下腔静脉后输尿管有经腹腔和经后腹腔2种途径［7－9］，2种途径各有利弊。经腹途径操作手术空间大、手术解剖标志多，但是对胃肠道干扰大，术后容易形成腹腔脏器粘连。经后腹腔途径对胃肠干扰小，到达输尿管的路径短，但是手术空间小，不利于操作。具体术式由术者的操作习惯及熟练程度决定。本组6例病例均采用经后腹腔途径。对于此类术式，笔者的体会是对于腔静脉后输尿管粘连较轻的病例，可游离并切除腔静脉后输尿管，将输尿管两断端修剪为斜面，并在无张力下吻合，以防止吻合口发生狭窄。当然，对于是否切除腔静 脉 后 输 尿 管 并 无 统 一 意 见［4，10－11］，因 为 腔静脉后输尿管并不长，切除后不影响输尿管吻合，因此，可常规切除该段。如粘连较重，可能损伤下腔静脉时，可将下腔静脉后输尿管旷置。本组1例输尿管旷置患者，术后恢复良好，较其他患者无明显差异。术中应注意保护输尿管血运，尽量少游离正常输尿管。本组病例均无围手术期并发症发生，近期随访效果满意。因此，笔者认为经后腹腔途径行腔静脉后输尿管复位矫正术是一种安全、微创、有效的手术方式。

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