下肢手术后急性肺栓塞1例报告

桂贤亮

（中国人民解放军171医院麻醉科，江西 九江 332200）

急性肺栓塞是手术后严重的并发症之一，以其发病急骤、病程凶险、病死率极高为特点。急性肺栓塞病程较短，临床表现无特异性，因此，及时发现并积极处理对患者预后至关重要。本文对中国人民解放军171医院成功抢救的1例“大隐静脉高位结扎＋抽剥术”术后突发急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对本病的认识和防治水平。

1 临床资料

患者，女，61岁，体质量65kg。因左下肢静脉卷曲5年，被诊断为左下肢静脉曲张于2011年3月1日入中国人民解放军171医院住院治疗。患者入院后积极予以完善各项术前辅助检查。3月7日在连续硬膜外麻醉下行“左下肢大隐静脉高位结扎＋抽剥术”，手术顺利，术后予以抗感染、止血及对症支持治疗，恢复良好。患者于术后第8天07:45被发现晕倒于卫生间，查体:神志清楚，诉头晕、胸闷不适，呼吸急促，全身湿冷，双侧瞳孔等大等圆，T 38.2℃，脉搏121次·min－1，血压60／45mmHg（1mmHg＝0.133kPa），考虑低血糖，立即给予10%葡萄糖250mL快速静脉滴注，并保持呼吸道通畅，给氧、心电监护，密切观察病情变化。10min后，患者突然意识不清，呼吸由短促转为深慢，并出现点头样呼吸，测血压为0，心率34次·min－1，血氧饱和度为40%，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失。立即予以正规心肺复苏，请麻醉科行紧急气管插管，呼吸机辅助通气，给予持续胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg，4min后心率上升至150次·min－1，血氧饱和度为98%，停止胸外心脏按压，急查心电图示:电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，ST段压低。初步诊断:急性肺栓塞。立即给予尿激酶150万U快速静脉滴注，加强扩容、强心、改善微循环等对症支持处理，并持续头部冰帽降温，患者病情逐渐平稳，至当日13:00，患者神志基本清楚，自主呼吸有力，停冰帽降温，停呼吸机辅助呼吸，并观察15min，患者病情平稳，心率、血氧饱和度无明显变化，于13:15拔出气管导管。患者对答良好，未诉任何不适，心肺、脑复苏成功。继续加强抗感染、补液、改善微循环、营养脑细胞、降颅压等对症支持处理，并加强抗凝治疗，患者恢复良好，于3月20日康复出院。

2 讨论

急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征［1］。目前无准确发病率，在美国每年估计约有70万人患有肺栓塞，未经治疗的肺栓塞患者病死率为25%～30%，仅次于冠心病及肿瘤，其中70%在2h内死亡［2］。肺栓塞的症状或体征均缺乏特异性，且不敏感，如不仔细观察、分析，极易误诊为其他心肺疾病，因此，对于临床上有深静脉血栓形成病理基础的术后患者，突然出现无法解释的进行性呼吸困难，特别是伴有晕厥、大汗、血压下降者，应首先考虑肺栓塞的可能。此例患者在下肢术后第8天，以突发晕厥、呼吸困难、低血压进而迅速出现心肺骤停为主要表现，急诊心电图检查新近出现完全性右束支传导阻滞，ST段压低，尽管无肺动脉造影的“金标准”，临床诊断急性肺栓塞成立。分析本例患者发生肺栓塞的高危因素有:1）术后一直卧床，下肢静脉血液淤积；2）大隐静脉抽剥术血管内膜的损伤；3）外科手术后，由于纤维蛋白原等凝血因子增加，凝血功能亢进；4）手术后曾使用止血剂等。通过对本例患者的成功抢救，笔者认为以下几点是提高急性肺栓塞抢救成功的关键:1）首先对该病有正确的认识，能进行正规有效的心肺复苏，力争在4～6min内恢复患者自主心跳；2）一旦初期心肺复苏成功，应及时进行抗凝和溶栓（若无溶栓禁忌）治疗；3）抗凝治疗同时积极抗休克，持续冰帽降温，尽最大努力维持呼吸和循环功能的稳定，防治多器官功能障碍。

对急性肺栓塞诊断的选择，强调因人而异，因地制宜，快速、灵活，紧密结合临床，综合判断，动态观察，不要片面强调完善各种影像学的检查，任何辅助检查都有它的局限性。有时根据典型的发病过程和体征，有心电图、血气分析等支持，即应尽快予以抗凝、溶栓等治疗，以免失去救治的机会。肺栓塞最好的治疗措施是积极预防，对术后高危人群采取积极地预防措施，抑制深静脉血栓形成、减少术后急性肺栓塞猝死。目前的预防措施通常包括以下方法:1）下肢静脉曲张患者应穿弹力袜，常规服用预防剂量的抗凝剂，如小剂量阿司匹林；2）手术中应彻底止血，术后慎用大剂量止血剂；3）手术后如无特殊情况应尽早活动、受压肢体经常局部按摩、定时变换体位、抬高肢体、加压弹力袜等促进血液循环，防止血栓形成；4）下肢活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立；5）术后出血停止后，可以考虑给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。

［1］康健，王辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症［J］.中国实用内科杂志，2006，26（19）:1457－1467.

［2］程显声.肺血管疾病学［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993:179－195.