脑血管意外后遗症并发肺部感染致多脏器功能衰竭的临床分析

俞 斌，颜 伶，岑 烈，许福祥，宋红转，袁 佳

随着人民生活水平的提高，老年人在社会所占比例越来越高，脑血管意外的发生率亦有增长趋势。随着医疗水平的提高，脑血管意外抢救成功率也提高，脑血管意外后遗症呈逐年上升趋势。脑血管意外后遗症患者由于活动受限，长期卧床，误吸、无力咳痰等因素，极易并发肺部感染，一旦肺部感染后并发多脏器功能衰竭者病死率极高。本文对笔者所在医院的急诊科2007—2011年收治的135例脑血管意外后遗症并发肺部感染合并有多脏器功能衰竭患者的临床资料进行分析，探讨脑血管意外后遗症并发肺部感染与多脏器功能衰竭之间的关系，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007—2011年收治135例脑血管意外后遗症并发肺部感染合并多脏器功能衰竭者，均符合王士雯等［1］提出的老年多脏器功能衰竭综合征诊断标准。其中男114例，女21例;年龄65～102岁，平均89.8岁。135例均有1次或2次脑血管意外，生活均不能自理，不能下床活动。

1.2 临床表现 135例患者均有咳嗽、咳痰，126例患者有不同程度发热。125例患者血常规中有白细胞计数增高。135例患者胸片均可见肺纹理增多，其中43例患者有一侧或双侧胸腔积液。135例共送痰培养580例次，阳性198例次，其中肺炎克雷伯杆菌46株，铜绿假单胞菌40株，黏质沙雷菌34株，鲍曼不动杆菌23株，大肠埃希菌14株，阴沟杆菌7株，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌10株，屎肠球菌7株，白假丝酵母菌12株，光滑假丝酵母菌7株，克柔假丝酵母菌4株。

1.3 脏器功能衰竭发生的顺序 在全部135例患者中先出现呼吸衰竭的有110例，而后出现血循环、肾、肝、造血系统等衰竭。有25例先出现血循环衰竭，而后出现呼吸、肾、肝、造血系统等衰竭。有2、3、4个及4个以上脏器功能衰竭患者分别为98例、25例、12例。

1.4 治疗主要措施:(1)积极抗感染治疗:送痰培养+药敏后，立即选用足量的广谱抗生素，根据药敏情况，再调整为敏感的窄谱抗生素;(2)改善通气、保持呼吸道通畅、纠正缺氧，必要时使用无创或有创机械通气;(3)抗凝或 (和)抗血小板黏附聚集治疗;(4)营养支持治疗，维持内环境的电解质酸碱平衡的稳定;(5)密切监测各脏器功能变化，保护各脏器功能。

2 结果

135例患者中91例治愈或好转，44例病死，病死率为32.6%。其中4个或4个以上脏器功能衰竭病死12例 (病死率100.0%)，3个脏器功能衰竭病死19例 (病死率76.0%)，2个脏器功能衰竭病死13例 (病死率13.3%)。

3 讨论

根据文献报道，肺部感染是人类健康的重大威胁，其发病率和病死率逐年上升［2］。脑血管意外后遗症的患者由于活动受限，肺部感染是其最常见、最严重的并发症。脑血管意外患者并发肺部感染后易发生多脏器功能衰竭，主要有以下几个原因:(1)脑血管意外后反射能力差，咳嗽排痰能力减弱，吞咽能力减弱甚至缺如，长期半流质饮食或鼻饲流质，营养差，抵抗力减弱，对病毒及细菌侵袭的抵抗力下降，且多患有多种基础疾病，如高血压、糖尿病，故易发生感染。而脑血管意外后遗症患者本身反应迟钝，起病隐匿，临床症状多样且不典型，又易被原发病症状掩盖，较易延误诊断及治疗。(2)脑血管意外本身好发于中老年，随着年龄增大，各脏器储备能力下降，在此基础上发生的肺部感染可使本身处于临界状态的脏器功能恶化甚至衰竭。(3)肺部感染后易发生低氧血症，低氧血症加重组织细胞缺血缺氧，细胞内外环境改变，影响脏器功能，呼吸衰竭所致的低氧血症是促发多脏器功能衰竭的重要原因。(4)肺部感染后损伤的肺组织可启动凝血系统，形成微血栓，也可致多脏器功能衰竭，有报道多脏器功能衰竭的患者有20% ～50%表现出弥漫性血管内凝血［3］。本组资料显示，在导致多脏器功能衰竭的众多原因中肺部感染最为常见，占81.5%，与解放军总医院王士雯教授报道的基本一致。肺是多脏器功能衰竭的始动器官［4］。患者衰竭脏器数目越多其病死率越高。由于患者本身反应迟钝，起病隐匿，临床症状多样且不典型。临床上应严密观察病情尽早发现肺部感染，尽早干预，积极控制感染，加强排痰，保持呼吸道通畅，及时纠正低氧血症、组织低灌注、低血容量状态，纠正水、电解质紊乱。必要时采用有创或无创的机械通气。对已经发生多脏器功能衰竭的患者的治疗，由于对其病理目前仍缺乏有效的遏制手段，主要是进行密切监护随访，对可能累及脏器功能给予必要的支持。如果无禁忌，提倡尽早肠内营养，因为尽早肠内营养能改善内脏血流，减轻肠道缺血再灌注损伤的功能，降低循环内毒素水平，同时加强全身支持治疗，就能尽量减轻脏器损伤，为进一步治疗争取时机。

综上所述，患者一旦发生多脏器功能衰竭病情已经十分凶险。我们应对可能出现脏器功能衰竭的高危患者严密观察，明确疾病的不同阶段，并制订相应的治疗措施，早期积极的干预，阻断其对其他脏器的累及，使尽可能少的脏器受累，这样才能降低多脏器功能衰竭患者的病死率，提高抢救质量，提高患者的生存质量。

1 王士雯，王今达，陈可冀，等.老年器官功能不全综合征诊断标准［J］.中国危重病急救医学，2004(16):1.

2 Lieberman D.Community acquired pneunmonia in the elderly;apractical guide to treatment［J］.Drug Aging，2000，17(2):93.

3 王士雯.老年多器官功能不全综合征的肺启动机制 ［J］.中华老年多器官疾病杂志，2002，1(1):4.

4 王士雯.老年多器官功能不全启动机制若干问题初探［J］.中华老年心脑血管病杂志，2000，6(2):149.