胎儿超声心动图检查规范——美国超声心动图学会指南解读

尹立雪

(四川省医学科学院·四川省人民医院超声医学研究所，四川 成都 610072)

1 前言

胎儿超声心动图是采用超声技术方法检测胎儿心血管系统疾病的专门技术方法。常规的胎儿产前超声检查已经成为胎儿产前保健的标准技术，其已经被广泛地应用于获取胎龄、胎儿发育状态、判断孕周以及先天性异常的诊断。由于许多母体和胎儿的疾病均会导致胎儿心血管系统的发育异常。因此，临床迫切需要建立胎儿的超声心动图检查技术方法以帮助确认胎儿心血管系统的发育状态以及有无异常发育情况发生。

由于近年来超声诊断设备技术水平的不断提高以及从事产前超声诊断人员的诊断水平不断进步，使应用超声技术手段观测胎儿心血管系统的解剖和功能状况已经成为可能。先天性心脏病是人类最为常见的先天性发育异常，因此胎儿超声心动图检查对先天性心脏病的防治具有极为重要的意义。与此同时，进行胎儿超声心动图检查，有利于对胎儿心血管系统的结构和功能发育过程进行全面可靠的动态观察和评价，有助于了解胎儿心血管系统的发育生长过程和进行准确的围产期防治决策。

由于胎儿心脏较小，同时处于不断发育生长过程以及其具有特殊的血流动力学状态，因此进行胎儿超声心动图检查需要专门的一整套特殊检查技术及其相关的人员培训。

2 需要的技术和相关知识

拟从事胎儿超声心动图检查的人员应当具备以下相关知识和技能:①能够识别整个胎儿发育时期各种简单和复杂、获得和先天性的心血管发育异常表现，同时能够认知超声心动图进行胎儿心血管系统检查的局限性及其将会产生的诊断后果。②能够应用所有的超声心动图技术方法进行正常和异常胎儿心血管系统疾病的超声诊断。③具有胎儿心血管系统发育过程的相关解剖学和生理学知识。④能够掌握胎儿心律失常的超声心动图评价技术方法。⑤能够掌握超声诊断设备和技术的原理知识，以准确把握不同超声技术方法的临床应用。⑥能够掌握母体和胎儿的自然生理学变化特征，以及母体病变影响胎儿生长发育的病理和生理机制。⑦熟悉妊娠晚期的所有胎儿介入性和非介入性的诊断和治疗技术手段。⑧了解介入性诊断和治疗方法对胎儿超声心动图的需求和对诊断过程将要产生的影响。

对拟从事胎儿超声心动图的人员需要进行特殊的训练并保持一定的检查量以维持其胎儿超声心动图检查的技术水平。从事胎儿超声心动图诊断的人员应当与胎儿先天性疾病诊断和治疗相关的医师及其团队充分写作，为恰当的诊断和治疗决策提供可靠依据。

3 检查指征

目前并没有较强的胎儿超声心动图的检查指征。家族性先天性心脏病史和染色体异常是较为重要的相关因素。已经发现人工授精和试管胎儿的先天性心脏病发生率是正常人群的3倍。胎儿超声心动图的检查指征应当分为母体和胎儿两个方面:

3.1 母体指征 ①家族性先天性心脏病史。②代谢性疾病，如:糖尿病和苯丙酮尿症。③毒物致畸因子接触史。④有前列腺素合成酶抑制剂(如:布洛芬、水杨酸和吲哚美辛等)接触史。⑤有风疹病毒和巨细胞病毒等感染史。⑥有自身免疫性疾病(如:系统性红斑狼疮，干燥综合症等)史。⑦有家族性的遗传性疾病(如:Marfan氏综合症、软骨外胚层发育不良和Noonan氏综合症)史。⑧人工授精或试管胎儿。

3.2 胎儿指征 ①产前超声筛查有胎儿异常发现。②胎儿有心外畸形。③胎儿有心律失常。④胎儿有水肿。⑤妊娠10～13周胎儿颈部透明层厚度增加。⑥多胎妊娠和怀疑有双胎输血综合症。

4 胎儿超声心动图检查的时机

最佳的胎儿超声心动图检查时机是妊娠18～22周。妊娠30周以后由于胎儿体积增大和羊水减少通常较难获取理想的胎儿超声心动图图象。在妊娠15～18周时也能够获得较好的胎儿超声心动图图象，但是由于胎儿心脏较小，常常需要在妊娠18～22周期间再次复查确认。

5 胎儿超声心动图检查的设备

拟采用进行胎儿超声心动图检查的超声诊断设备应当比新生儿或儿科超声心动图具有更为严格的技术要求:探头频率应为4～12MHz;相控阵探头、高频线阵探头和凸阵探头均可使用;凸阵探头能够获得更宽的视野;其轴向分辨率应当小于1mm，当胎儿心率为140次/分左右时超声图像帧频应达到80～100帧。具有以下基本功能:①二维灰阶超声技术。②M型超声技术。③多普勒超声技术(包括:彩色多普勒血流显像、高脉冲重复频率频谱多普勒、脉冲波频谱多普勒和连续波频谱多普勒)。④组织多普勒超声技术。⑤组织谐波超声技术。

6 胎儿超声心动图检查的观察内容和切面

依据不同的检查指征应当选用以下主要的观察内容和切面:①解剖总体观察:胎儿数量和宫内胎位、胃泡和腹部器官位置、心脏位置(心轴)。②基本测量:心胸比、双顶径、股骨长度。③心脏结构观察:四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管征切面、三血管气管征切面、腔静脉切面、动脉导管弓切面、主动脉弓切面。④多普勒心脏血流观测:上下腔静脉、肺静脉、肝静脉、静脉导管、卵圆孔、房室瓣、半月瓣、动脉导管、主动脉横弓、脐动脉和脐静脉。⑤测量数据:房室瓣径线、半月瓣径线、升主动脉内径、主肺动脉内径、肺动脉分支内径、主动脉横弓内径、心室长度和心室短轴内径。⑥胎儿心率测量和心律观察:采用M型超声心动图同时观察胎儿心房和心室的房室壁运动状态。⑦应用多普勒超声心动图检测胎儿心脏房室腔内血流频谱。⑧胎儿颅脑内血管观察:颅底动脉环和大脑中动脉血流显像。⑨胎盘和脐带血流动力学观察:脐动脉和脐静脉血流动力学状态。

7 妊娠期超声检查的安全性

尽管没有确切证据表明进行胎儿超声心动图检查已经导致了胎儿发育损害和结构功能异常。但是从理论上推测，一定强度的超声辐射将会对胎儿的特定器官(如:眼、生殖器等)造成结构和功能的损伤。关注胎儿超声心动图检查的生物安全性具有重要临床意义。

采用彩色多普勒超声心动图检查胎儿心脏时其辐射能量强度较高，应当尽量减少使用时间。组织谐波超声心动图技术也将产生较高的声强辐射，除非确实需要，否则应当尽量避免。胎儿实时三维超声心动图技术的生物学效应仍然有待进一步评价。

进行胎儿超声心动图检查应当遵循“ALARA (as low as reasonably achievable)”原则。在保证图像质量的同时，应当尽量采用较低机械指数(MI)进行观察。

8 总结

胎儿超声心动图是一项不同于新生儿、儿科和成人的超声心动图检查技术。进行此项检查需要较高的技能和知识水平。在检查中应当严格规范检查内容和切面流程。应当高度重视胎儿超声心动图检查的生物学效应和潜在的胎儿损伤。