鼻腔及鼻窦内翻乳头状瘤的影像学分析

陈小丽，刘建滨，毛志群，张青松

（a.株洲市二医院放射科，湖南 株洲412005；b.湖南省人民医院放射科，长沙 410005）

内翻性乳头状瘤是鼻腔和鼻窦内较常见的肿瘤，在组织学上属于良性肿瘤，呈多发性、匍匐性生长，具有局部浸润、易破坏周围组织、切除后极易复发且有恶变倾向等特点，因此属于良性与恶性之间的边缘肿瘤［1-2］。临床上易误诊为鼻息肉。本研究对湖南省人民医院及株洲市第二人民医院经手术病理证实的27例鼻腔及鼻窦内翻乳头状瘤患者的CT及MRI影像学资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识及诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2011年11月经手术病理证实的鼻腔及鼻窦内翻乳头状瘤患者27例，男18例，女9例，年龄29～78岁，平均51.6岁，病程20 d～6年。临床表现：鼻塞、流涕、鼻衄，部分伴有头痛、嗅觉减退。鼻腔内镜检查：鼻腔内可见新生物，呈粉红色、灰白色或半透明荔子状肿块，表面颗粒状或息肉样，质地较硬，触之易出血。

1.2 检查方法

27例患者均使用飞利浦16排螺旋CT及东芝单排CT机和西门子3.0 T MRI扫描仪进行扫描，扫描范围从额窦顶部至上颌骨全部。扫描层厚5 mm,层间距5 mm。27例患者均获得冠状CT图像，其中24例同时获得横断位图像，2例行CT增强扫描；3例获得MRI扫描图像。

2 结果

27例患者CT表现均为鼻腔或鼻窦软组织密度灶，2例CT增强扫描肿块中度强化。26例见占位效应，冠状位清晰显示鼻甲比邻结构，表现为鼻甲推移或鼻窦腔膨胀性扩大；薄层图像显示：软组织表面呈乳头状、结节状外观（封四图1A）。25例为单侧发病，其中左侧为13例，右侧12例，2例累及双侧。1例仅表现为左侧鼻前庭小息肉样结节，另26例均累及中鼻道区域，其中8例累及上颌窦，4例累及筛窦，4例向后生长累及鼻咽部（封四图1B）。26例中9例可见鼻甲及筛骨骨质硬化。5例发现癌变，其中3例术后随访再次复发，软组织病灶邻近骨质可见筛孔状溶骨性破坏改变（封四图1C）；2例骨质破坏累及颅底，其中1例向后累及双侧鼻咽部，软组织填充鼻咽腔间隙，颅骨、斜坡及筛板骨质可见虫蚀样破坏（封四图1B-C）。

3例患者行MRI扫描，其中2例表现为T1、T2序列信号与脑灰质接近，等T1稍长T2信号，呈中度强化；1例术后复发，肿块侵及双侧筛窦、蝶窦、额窦、前颅窝及脑膜（封四图1D-F），病灶内夹杂点状短T1长T2信号，可能为小灶性出血，软组织肿块范围、边界及侵及范围较CT显示清晰，但骨性结构及破坏改变显示不及CT。

3 讨论

3.1 概述

鼻内翻乳头状瘤由Ward 1854年首次报道,Ringertz于1938年首先将此瘤命名为鼻内翻乳头状瘤。组织学特点是上皮成分向基质内呈内翻性增生，增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等，上皮细胞以移行上皮为多，且基底膜完整（基底膜是否完整是有无恶变的主要鉴别依据）。鼻内翻乳头状瘤与癌两者之间关系密切,鼻内翻乳头状瘤约有5%～15%病例可转化为或在相同部位伴有鳞癌，恶变病例与HPV感染具有一定关系［3］。本研究中癌变率为18.6%（5/27），稍高于文献［3］报道。

3.2 内翻乳头状瘤的影像学特点

CT可清晰地显示内翻乳头状瘤的起源部位及范围，明确有无骨质硬化及破坏，故对临床上已诊断为鼻息肉的患者应常规行鼻窦水平位及冠状位CT扫描，结合薄层CT，对提高鼻内翻乳头状瘤诊断率及早期发现癌变，具有重要的意义。鼻内翻乳头状瘤几乎是单侧发病，双侧发病极少见，仅占4%，68%～90%的病例发生于鼻腔外侧壁近中鼻道区域，仅少数病例起源于鼻窦［4］。本研究中93%的患者为单侧发病（25/27），97%累及中鼻道区域（26/27）。CT表现为鼻中隔及鼻甲受压移位，9例病例表现为鼻甲及筛板骨质增生硬化，病灶可侵及上颌窦、筛窦引起窦腔膨胀性扩大，骨质表现为压迫性吸收或膨胀性吸收。筛板骨质增生硬化改变，可能与肿块较大和(或)阻塞鼻窦引流口导致鼻窦的慢性炎症的发生有关，薄层CT或冠矢状位易显示表面呈乳头状凹凸不平。曲永惠等［5］认为，CT上表现骨质的破坏、侵犯周围组织和器官与肿瘤癌变没有直接关系。本研究中5例内翻乳头状瘤癌变患者CT检查均发现在鼻甲及筛板骨质硬化中伴发鼻甲溶骨性破坏，其中3例为术后复发病例，1例合并颅底、眼眶及额骨骨质溶骨性破坏，其中1例向后累及双侧鼻咽部，软组织填充鼻咽腔间隙，颅骨、斜坡及筛板骨质可见虫蚀样破坏，误诊为鼻咽癌。笔者认为，当骨质硬化中合并溶骨性破坏时，要提示内翻乳头状瘤恶变的可能，术后再次复发病例要警惕其恶变。

内翻乳头状瘤的MRI影像表现报道不多，该病无论是原发病例，还是复发病例，病变在MRI上多呈分叶状［6］，边界清楚，与邻近肌肉比较，T1WI多呈等信号，T2WI多呈不均匀高信号；与鼻中隔黏膜比较，病变增强后多为明显不均匀强化。在T2WI或增强T1WI上，病变内部结构多呈较规整的栅栏状，也称为卷曲脑回状。杨本涛等［6－7］认为，MRI T2WI或增强TlWI上呈较规整的栅栏状表现是诊断鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的可靠征象，形态不规整可能提示伴发恶变。

3.3 内翻乳头状瘤CT及MRI的比较

CT可以显示软组织影与鼻甲及周围骨质结构关系，薄层扫描可见肿块呈乳头状、结节状，冠状位能更清晰地显示病灶的起源及与鼻道、鼻甲的关系，侵及范围，对于骨质硬化及破坏具有优越性，增强扫描可明确区分、鉴别软组织肿块与鼻窦阻塞性炎症。

MRI不但可以清楚地显示病变的起源部位、生长方向、大小及数目，几乎不需要增强便可区分肿瘤和伴发的阻塞性炎症、息肉，准确地显示病变的大小，对于病变侵及眼眶、颅内及翼腭窝等鼻外部位蔓延的范围价值更大。

3.4 内翻乳头状瘤的鉴别诊断

中鼻道、上颌窦区常见的3种病变包括鼻息肉、真菌球及内翻性乳头状瘤。因此，内翻性乳头状瘤首先需要与前两者鉴别。鼻息肉多数双侧同时发病，单侧发病相对少见，由于组织学上绝大多数为水肿型，CT平扫密度相对稍低，增强扫描一般为边缘强化，中心内容物强化不明显；而MRI T2WI多为明显高信号，增强后增生肥厚的组织及黏膜明显强化，内容物一般无强化。真菌球常发生于上颌窦，CT可显示病变内多有点、条状钙化；而在MRI T2WI上呈明显低信号。此外，本病还需要与血管瘤、癌及鼻腔淋巴瘤等病变鉴别。血管瘤临床上常有反复鼻出血病史，CT增强后有明显强化，在T1WI多为中等信号，T2WI多为高信号，增强后明显强化。鼻腔及鼻窦癌中以鳞癌多见，CT显示不规则形骨质破坏，强化程度不一，无典型内翻乳头状瘤的表现，易侵犯鼻外结构。原发性鼻腔淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，其中NK/T细胞型淋巴多见，以单侧鼻腔多见，肿瘤更容易侵犯鼻旁窦和鼻唇沟以及鼻咽和眼眶等［5］，大部分病例都伴有骨质破坏，但程度常较轻，仅表现为局部骨质的吸收和硬化，和鼻窦的巨大肿块明显不成比例，增强扫描呈中度均匀强化。

［1］卜国铉.鼻科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：527-531.

［2］von Buchwald C，Bradley P J.Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007，15（2）：95-98.

［3］钟振华，闫艾慧，姜菲菲，等.人乳头状瘤病毒感染与鼻内翻性乳头状瘤的发病及恶变关系的研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(5):209-211.

［4］Minovi A，Kollea M，Draf W，et al.Inverted papilloma：feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 case［J］.Rhinology，2006，44：205-210.

［5］曲永惠，邹昕，李博颐，等.89例鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤CT检查的价值［J］.临床放 射学杂志，1998，17（3）：139-140.

［6］杨本涛，王振常，刘莎，等.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的MRI诊断［J］.中华放射学杂志，2008，42（12）：1261-1265.

［7］祁良，李锋，王仁法，等.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的CT和MRI表现［J］.放射学实践，2011，26（2）：164-167.