重型、特重型颅脑损伤术中急性脑膨出41例临床分析

杨春红，张 松，刘春荣，陈 勇，王 军

（淮安市淮阴医院神经外科，江苏 淮安 223300）

重型、特重型颅脑损伤患者预后较差，如果术中出现急性脑膨出，其预后更差，病死率也高。急性脑膨出是重型、特重型颅脑损伤开颅术中常遇到的问题，相当棘手，一旦处理不当，后果严重。据报道，重型颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出病死率高达70%[1]。淮安市淮阴医院2004年6月至2011年3月共收治253例重型、特重型颅脑损伤患者，其中手术179例，41例开颅术中出现急性脑膨出。笔者对该41例重型、特重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的临床资料进行回顾分析，旨在探讨重型、特重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出的原因及处理方法，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

41例患者中男27例，女14例，年龄12~81岁，平均46.8岁；颅脑损伤原因：车祸28例，坠落伤6例，砸伤3例，打击伤2例，其他2例；受伤机制：所有病例都为直接损伤，其中减速性损伤23例，加速性损伤15例，旋转性损伤3例。

1.2 意识及瞳孔变化

术前均有不同程度的意识障碍；根据GCS评分：6~8分16例，3~5分25例；术前单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大17例，无明显瞳孔散大6例，其中4例对光反射消失。

1.3 发生脑疝时间

以从瞳孔散大开始到剪开硬脑膜为发生脑疝时间。41例中35例发生脑疝，其中脑疝时间超过3 h者30例，少于3 h者5例。

1.4 头颅CT检查

41例均颅内血肿，其中单纯硬膜下血肿7例，硬膜下血肿并脑挫裂伤19例，脑挫裂伤并脑内血肿9例，硬膜外血肿并脑内血肿6例；中线结构移位＞1.0 cm者34例，环池消失33例；有不同程度的颅骨骨折26例。

1.5 急性脑膨出的原因

术中迟发性颅内血肿30例（73.2%），其中同侧脑内血肿7例，同侧硬膜外血肿1例，对侧硬膜下血肿6例，对侧硬膜外血肿12例，对侧脑内血肿2例，广泛严重脑挫裂伤2例；急性弥漫性脑肿胀11例（26.8%），其中同侧大脑半球急性脑肿胀6例，双侧大脑半球脑肿胀5例。

1.6 治疗方法

术前均行头颅CT检查，应用止血药、脱水药和激素等降低颅内压，开颅手术大部分采用标准外伤大骨瓣切口[2]447，其优点：1）有利于手术野的暴露，特别是前、中颅窝底部的暴露；2）能一次性清除额、颞、顶、枕等部位血肿；3）有利于颞叶钩回疝回纳从而解除对脑干的压迫；4）有利于天幕裂孔的切开及静脉窦破裂的修补；5）因其骨瓣大且位置低，更有利于减压，防止大脑后动脉梗死；6）有利于处理术中急性脑膨出。切口始于颧弓处耳屏前1.0 cm，绕过耳廓向后上方至顶骨正中线，然后沿正中线向前额部发际下。术中出现急性脑膨出时首先探查同侧脑内，彻底清除同侧血肿，如同侧无新的血肿予20%甘露醇、速尿脱水及过度换气，脑压仍无好转者可探查对侧，特别是术前头颅CT提示对侧有颅骨骨折者，于骨折线附近钻孔探查，本组出现迟发性硬膜外血肿11例；无明显颅骨骨折者采用简单缝合、包扎伤口送CT室急查头颅CT，明确急性脑膨出原因，如为对侧出血，再次进手术室手术，清除对侧血肿；如对侧无明显血肿，急性脑膨出系脑肿胀引起，可加强脱水及切除颞极和/或额极行内减压，切除膨出的脑组织是最后的选择[3]，本组中7例切除额极和颞极内减压后膨出的脑组织稍有回缩，同时切开天幕裂孔，放出部分血性脑脊液，脑压明显好转，脑搏动恢复，分离颞肌筋膜或予脑膜补片修补硬膜，并减张缝合。4例行膨出脑组织切除（其中死亡3例，重残1例）。本组中有9例患者采用逐步性清除颅内血肿，即麻醉成功后标记切口，常规开颅前于血肿较厚处切开头皮约2～3 cm，颅骨钻孔，吸出部分硬膜外血肿或打开硬膜1～2 cm切口，吸出部分硬膜下血肿，以减轻脑组织及脑干受压，缩短脑干受压时间，此过程约需3～5 min，然后行常规开颅，术中清除脑内血肿及失去活性脑组织。该9例患者术前头颅CT见明显颅骨骨折或硬膜外/下小血肿，但无一例发生迟发性颅内血肿。

1.7 预后

本组41例，术后随访3个月到1年，根据GOS评分：死亡17例，植物生存5例，重残4例，中残5例，良好10例；死亡率41.4%。

2 讨论

重型、特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因较复杂，但有一定的特点，如果神经外科医生不能及时准确的判断，术前未予重视或术中未采取积极有效的措施，将失去最好的抢救时机。重型、特重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因有：1）迟发性颅内血肿形成；2）急性弥漫性脑肿胀；3）低血压、低氧血症、脑疝时间太长引起广泛脑水肿及大面积脑梗死等。重型、特重型颅脑损伤术后处理及并发症的积极防治对患者的预后也非常重要。

2.1 迟发性颅内血肿

迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因之一，本组中占73.2%，也是复杂外伤救治的重点，及时快速施治可降低重型颅脑损伤死亡率[4]。此类急性脑膨出一般出现在开颅血肿清除后，且清除血肿速度越快越易发生，可呈进行性加剧，对脱水剂、激素和过度换气无反应。患者术前有如下情况时须特别警惕：1）术前头颅CT显示颅内有广泛脑挫伤伴血肿，或中线结构移位大于1.0 cm；2）手术对侧有颅骨骨折；3）术前头颅CT脑肿胀明显，侧脑室、基底池、环池及四叠体池等严重受压或消失；4）术前手术对侧已有颅内小血肿形成；5）合并其他器官或组织损伤，如休克、肺挫伤等；6）减速伤患者。出现迟发性颅内血肿的机制有：1）在急性血肿对侧于伤后已存在脑组织及血管的损伤或颅骨骨折基础上，由于急性血肿清除及去骨瓣减压后填塞止血作用消失引起；2）开颅术中一侧巨大血肿清除后颅内压迅速下降，桥静脉断裂出血形成急性硬膜下血肿[5]；3）骨窗周边的硬膜悬吊不充分，颅内血肿清除后硬脑膜与颅骨内板分离形成硬膜外血肿。为降低前2种机制引起的迟发性颅内血肿，近年来本院对于部分患者采用逐步性清除颅内血肿，有效地降低了迟发性颅内血肿发生率。处理方法：麻醉成功后标记切口，常规开颅前于血肿较厚处切开头皮约2～3 cm，颅骨钻孔，吸出部分硬膜外血肿或打开硬膜1～2 cm切口，吸出部分硬膜下血肿，然后行常规切开标记头皮、开颅，清除脑内剩余血肿及失去活性脑组织。其优点：1）开颅前放出部分血肿，仅需 3～5 min，缩短了脑干受压时间；2）因吸出血肿量少、颅内压未突然大幅度降低、且硬膜只切开一小口、未完全打开及颅骨骨瓣未成形对脑组织仍有暂时的束缚作用，起到填塞止血作用，避免了因填塞作用突然消失而引起迟发性出血；3）为进一步开颅手术争取了时间。迟发性颅内血肿常发生部位有：对侧硬膜外、硬膜下、对侧脑内、同侧硬膜外及脑内。对重型、特重性颅脑损伤手术中出现急性脑膨出时首先应考虑有无迟发性颅内血肿，术前应重视头颅CT分析，了解非手术部位的损伤情况，如骨折和脑挫伤等，特别对于受伤到头颅CT检查时间过短及术前头颅CT非手术部位无脑挫伤和血肿等最易被术者忽视。术中须分析受伤机制，判断可能产生血肿的部位进行探查或简单缝合包扎伤口复查CT，切忌未明确脑膨出的原因即切除膨出的脑组织及强行关颅。

2.2 急性弥漫性脑肿胀

急性弥漫性脑肿胀也是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的重要原因。外伤性弥漫性脑肿胀是指在严重脑挫裂伤或广泛脑挫伤后数小时内继发的脑组织广泛肿胀或膨大，发生率为10.5%～29%，病死率达80%以上[2]441。CT主要特点是一侧或双侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室受压明显或消失，脑白质的CT值高于正常，特别是环池及基底池模糊或消失者预后极差。发生机制：1）颅脑外伤损害了脑干的蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢，引起脑血管急性扩张，使脑血流量和血容量短时间内迅速增加致急性弥漫性脑肿胀；2）颅内血肿等引起的颅内压增高造成脑灌注压下降，当脑灌注压下降到一定程度时，脑血管自主调节功能基本丧失，脑血流近乎停滞，开颅去除骨瓣及打开硬膜、吸出血肿后，颅内压迅速下降，脑血管扩张失去了阻力，而此时脑血管紧张中枢受损，失去了自行收缩功能，脑组织的高灌注使肿胀脑组织膨出；3）脑外伤后多种化学物质的释放，经CSF循环至第三、四脑室而作用于脑干血管运动中枢导致血管扩张。本组中有11例因弥漫性脑肿胀出现术中急性脑膨出，7例经过脱水及过度换气等处理后脑压稍有下降，但仍无法关颅，即行一侧颞极和额极切除内减压并切开天幕裂孔放出部分脑脊液后方可关颅。少数即使行内减压后也无法关颅，只能行膨出脑组织切除，本组中4例行膨出脑组织切除，3例死亡，1例重残，此类患者预后极差。

2.3 低血压、低氧血症及脑疝时间过长

低血压、低氧血症及脑疝时间过长等也可促使术中脑膨出的发生和发展。对于重特重型颅脑损伤合并四肢骨折、胸腹部损伤者需及时处理低血压及低氧血症，特别是在剪开硬脑膜后会出现血压大幅度下降，需提前预防，备足血源，而低血压和低氧血症进一步加重脑肿胀，且大脑皮层对缺氧极其敏感，致预后不良。

2.4 术后处理

重型、特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病情危重，病死率极高，术后处理对患者的预后也非常重要。笔者认为须注意以下几点：1）此类患者须进ICU病房，密切观察生命体征变化（有条件可监测颅内压），常规脱水、激素冲击、清除自由基、抗炎、补液、营养支持等治疗，须特别注意胶体的补充，控制血糖、电解质及保持酸碱平衡等；2）保持呼吸道通畅：绝大部分须行气管切开，特别是超早期气管切开，本组41例中除2例因早期死亡未行气管切开外，余39例均行气管切开，其中30例超早期气管切开，有利于吸痰及纠正缺氧，控制肺部感染，防止肺水肿的进一步加重；3）亚低温治疗：亚低温可减少脑组织的氧耗，提高脑组织对缺氧的耐受性，减少自由基的生成，对脑组织有一定的保护作用；4）防治并发症：积极防治肺部感染、肾功能不全、应激性溃疡及外伤后脑积水等，有利于减低病死率。有文献报道，重型颅脑损伤病人数周或数月发生脑积水的比例高达10%～30%[6]，是高颅内压长时间不能缓解的重要原因之一，需早期行脑室腹腔分流术；5）催醒药物的应用及高压氧：早期应用尼莫地平、醒脑静、纳洛酮及神经节苷脂等，有利于改善预后，高压氧通过提高体内的血氧含量，改善脑细胞缺氧，促进脑水肿消退和脑功能的恢复，应尽早高压氧治疗。

[1]林宁，梁维邦，倪红斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（3）：133.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004.

[3]金保哲，张新中，周国胜.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出 63 例分析[J].新乡医学院学报，2007，24（5）：522-524.

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