重症肌无力患者肌无力危象1例护理报告

虞晓琴，魏文娟

（九江学院附属医院神经内科，江西 九江 332000）

重症肌无力危象（myasthenic crisis，MC）指重症肌无力（myasthenia gravis，MG）患者本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态。MC在MG患者发生率为15%～20%，是MG患者主要的致死原因［1］。九江学院附属医院2010年6月收治了1例重症肌无力患者，住院期间此患者发生了肌无力危象，并出现了呼吸停止，经过医护人员的全力抢救，及时治疗和精心护理，患者病情恢复后于8月26日出院。现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，女，70岁，退休护士，因胸腺瘤术后5年，咳嗽、胸闷、气逼4d于2010年6月21日收入本院，查体:体温36.8℃，脉搏80次·min－1，呼吸20次·min－1，血压130／95mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），患者神志清楚，既往有胸腺瘤病史。于6月22日晚患者胸闷、气逼症状加重，给于吸氧和地塞米松10mg静脉推注后无效，并且症状加重，考虑为肌无力危象，先后遵医嘱给予激素冲击疗法，甲强龙1000mg静脉滴注，酯酶抑制剂（新斯的明）1mg加入5%GNS 500mL中维持静脉滴注，大剂量静脉注射免疫球蛋白，以及抗感染、化痰等治疗。加上呼吸道的管理，营养支持和精心的护理，患者病情时好时坏，反反复复出现胸闷，呼吸无力，吞咽困难等，于7月4日13:00患者突然出现呼吸停止，心率27次·min－1，血压84／56mmHg，立即协助医生为患者进行抢救，请麻醉科医生为患者行气管插管，给于呼吸机辅助呼吸，患者当时呈昏迷状态，经过积极的抢救和精心护理，患者意识逐渐恢复，7月5日患者神志清楚，7月8日经口腔气管插管改为经鼻插管，并行血浆置换4次，7月9日患者脱机后有自主呼吸，但呼吸力弱，7月13日患者病情平稳，试行脱机时呼吸平稳，血氧饱和度正常，并逐步延长脱机时间，7月18日停呼吸机，7月20日拔出气管插管，患者呼吸平稳，7月26日患者能够自行进食，未出现呛咳，为患者拔出鼻饲管，患者病情逐渐恢复，于8月26日出院。

2 护理

2.1 心理护理

该患者在住院期间因反复出现胸闷、呼吸无力、吞咽困难等症状，患者非常担心预后和恐惧失去生命，所以情绪极其悲观，对生活失去信心，加上机械通气作为一种强烈的刺激源，患者产生了紧张、恐惧心理。笔者对患者实行保护性治疗，在治疗期间不断地给于患者鼓励与帮助，增强患者求生的欲望和信心，在患者行气管插管的危险期，笔者通过肢体接触，比如和患者握手、触摸额头等方式鼓励患者，在病情逐渐稳定，仍有气管插管时，笔者通过用写字板书写方式与患者进行交流，及时有效地了解患者的心理状态，便于护理工作的实施，同时做好家属的思想工作，配合医务人员给予患者精神支持，经过护士关心、体贴患者，耐心、细致的安慰和鼓励，使患者解除了思想顾虑，树立了战胜疾病的信心。

2.2 呼吸道的护理

患者由于肌无力应用了抗胆碱脂酶药物，呼吸道分泌物增多。同时伴有吞咽困难，咳嗽反射减弱或消失，气管和口腔分泌物大量积聚，可导致呼吸道梗阻和继发感染，因此，及时清除气管和口腔内痰液是呼吸机治疗的重要环节。

1）保持呼吸道通畅:做到及时吸痰，每2h为患者翻身1次，在翻身时用手掌呈杯状分别叩拍患者的肺部，自下而上，由外向里，利用手腕的力量，使痰液松动而容易排出。然后选择粗细适宜的吸痰管，经气管插管口轻轻插至气管最深处，边旋转边退出，注意动作轻柔，防止损伤气管黏膜引起出血。每次吸痰时间不超过15s。吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，吸痰时严格无菌操作，并且要注意观察痰液的颜色、量、性质及气味。

2）气道湿化:采用微量注射泵持续注入法湿化，用一次性50mL注射器抽取湿化液（0.9%NS 50mL＋糜蛋白酶100U）后，连接延长管直接连接到气管导管内壁5～8cm，并用胶布固定外周，再将注射器固定在微量注射泵上，调节好推注速度，根据痰液的性质调整微量泵速度；痰液少且稀者速度为4～8mL·h－1；痰液黏稠且量多者调为8～20mL·h－1，以保证湿化气道使痰液稀释。

3）呼吸机管道护理:妥善固定气管插管，对插管的深度做好标记以便观察是否在位，气管套管气囊充气适宜，气囊内压力不宜过高，应小于2.66kPa（以注入5mL空气为宜），一般4～6h放气1次，每次5～10min，以防止黏膜受压而损伤。放气前应充分吸尽气道及口腔内的分泌物，再缓慢抽尽套管气囊内的气体，尽量减轻气囊压力下降时气管黏膜的刺激而引起不适。在机械通气时做好管道护理，及时清理呼吸机管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至湿化器。做好管道的消毒灭菌，减少交叉感染，同时确保正常运行，根据患者的情况随时调整呼吸机的参数。

4）呼吸机的撤离:当患者肌力逐渐恢复，自主呼吸增强，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间可根据患者的耐受力，潮气量决定，防止患者产生呼吸机依赖，同时密切观察患者脱机后的呼吸情况。向患者解释脱机的目的和配合要求，撤机后将气囊放气，洗净口腔及其气管内分泌物，鼓励患者咳嗽及深呼吸，严密观察病情，并做好抢救的准备，必要时继续给予呼吸机辅助呼吸。直到患者自主呼吸完全恢复方可停用呼吸机。但呼吸机仍保持工作状态，备于床旁。

2.3 药物治疗的护理

1）使用激素时嘱患者饭后服药，减少对胃肠道的刺激。在用药过程中，易发生低血钾、消化道出血、皮疹、精神异常等不良反应，要密切观察患者各种先兆症状，及时处理。

2）使用抗胆碱酯酶药物并注意用药的时间，吡啶斯的明一般饭前30min给药，新斯的明应饭前15min肌肉注射，以达到满意效果。

3）严格掌握慎用或禁用的药物，对呼吸有抑制作用的药物应慎用，如吗啡和镇静剂，抑制乙酰胆碱产生和释放的药物要禁用，包括氨基糖苷类抗生素、抗心律失常药、肌松剂及含有镇静成分的中成药。

2.4 饮食护理

因患者出现吞咽困难，为保证营养及药物的服用，予留置胃管，鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质，对提高患者的抵抗力，控制感染是十分重要的。每次鼻饲前要检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物，注食速度宜慢，鼻饲前抬高床头30°，防止食物反流，以利于胃排空。

2.5 皮肤护理

因患者肌无力，加上机械通气使活动受限，骶尾部皮肤易受压和被大便尿液污染而发生褥疮，因此让患者睡气垫床，每2h为患者翻身1次，交替采用左右侧卧位，用软垫枕于患者背部及腿下，同时做好大小便护理，使用一次性尿垫，污染时及时更换床单及衣裤，保持皮肤清洁，床单干燥，使患者清洁舒适。

2.6 出院指导

重症肌无力患者大多是一个反复发作的过程，出院后的生活及工作的合理安排对控制疾病的复发是十分重要的。出院时告知患者应注意以下几个方面:1）生活有规律，注意身体，加强营养，保证充足的睡眠，注意劳逸结合；2）注意保暖，防止受凉引起呼吸道感染；3）保持心情愉快，避免不良精神刺激；4）遵医嘱服用药物，尤其是激素不能擅自停药或者加减，防止病情加重，定期门诊随访；5）禁用能加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸的药物，如氨基糖苷类抗生素、新霉素、巴龙霉素等，安定、苯巴比妥镇静剂应慎用。

3 出院回访

分别在患者出院1个月、3个月、6个月、1年进行重点访视，患者能自觉做到遵医嘱服药，未出现复发及并发症。现患者情况良好，生活自理，无呼吸道感染及不适症状。

4 小结

通过对该例重症肌无力危象后行机械通气患者的护理，笔者体会到，护理工作是一项复杂而细致的工作，特别强调机械通气的护理，保持呼吸道通畅，避免呼吸道感染是恢复健康的关键。加强全面的基础和心理护理、健康知识宣教是预防患者病情复发和出现并发症的重点，是提高患者健康水平的重要护理措施。

［1］殷建，文诗广，吴鹏，等.BiPAP无创式机械通气在重症肌无力危象治疗中的应用研究［J］.中国医疗前沿，2008，13（3）:13.