血吸虫肝纤维化患者腹腔镜胆囊切除术的体会（附56例报告）

肖冬生，李志斌

（江西共青城人民医院普外科，江西 德安 332020）

血吸虫肝纤维化患者是在疫区感染血吸虫后，成虫在体内不断产卵，并沉积在肝脏和肠壁组织内，人体对成熟虫卵释放的可溶性抗原产生免疫应答，引起虫卵肉芽肿的形成和胶原蛋白的沉积，虫卵不断沉积于肝脏中致肝内门静脉小分支周围纤维增生及阻塞，使门静脉血流进入肝窦通路发生障碍而导致窦前性阻塞，引起门脉高压症。目前有关合并血吸虫肝纤维化患者行腹腔镜胆囊切除术的文献报道较少。江西共青城人民医院于2003年10月至2011年8月期间，对56例合并血吸虫肝纤维化的患者施行胆囊切除术，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组56例，其中男38例，女18例，平均年龄54岁（36～72岁）。主要症状:反复右上腹绞痛、隐痛、消化不良等各种不同形式，大多数伴有右肩部放射痛，术前常规行生化检查、B超检查、部分病人行CT等检查，排外胆管结石及肝胆肿瘤。胆囊息肉9例，胆囊结石47例，5例有开腹脾切除手术史，3例有阑尾切除手术史，以往手术时间距本次手术时间3～26年。患者术前Child－pugh肝功能分级A级54例，B级2例。

1.2 手术方法

本组手术均采用全身麻醉插管。患者取头高脚低（15°～30°），并向左倾斜（15°）仰卧位。二氧化碳气腹压保持在1.46～1.7kPa之间，腹腔镜脐缘置入后先常规探查全腹，患者大多数肝纤维化肿大，以左肝代偿性肿大为主，导致肝脏沿纵轴向右侧旋转，至胆囊位置偏右侧。右侧腹壁穿刺点位置根据胆囊位置灵活造取，常规三孔法，如左肝肿大及胆囊周围粘连较重，可根据实际情况选取右侧腹壁第四穿刺点，以辅助显露胆囊三角区，特别要慎重探查胆囊及Calot三角的炎症程度及门脉高压后小血管的扩张程度。在解剖胆囊三角时要仔细轻柔，用电钩做浆膜层锐性切开分离，尽量不做浆膜的拉扯和撕脱，并辅助应用纱块及冲吸器解剖，胆囊床电钩分离，标本从剑突下孔取出体外，根据腹内具体情况决定文氏孔处是否留置腹腔引流管。

2 结果

49例腹腔镜手术成功，平均手术时间（70±9）min（40～120min），平均术后住院时间7d（5～10d），7例中转开腹，其中2例患者因门脉高压在剥离胆囊体时扩张的血管破裂出血，腹腔镜下不能控制，而中转开腹，5例患者因炎症导致大网膜与肝脏，胆囊体壶腹部粘连严重，腹腔镜下Calot三角区无法剥离或剥离后出血较多，而中转开腹。中转开腹率为14.3%（7／49）。7例中转开腹的患者，术后4例出现肺部感染，2例出现肝功能受损加重，均经治疗后痊愈出院。

3 讨论

血吸虫肝纤维化伴胆囊结石或胆囊息肉的患者与其他肝纤维化的患者在病因及病理上存在着差别。因此在行腹腔镜胆囊手术时要注意以下几点:1）血吸虫肝纤维化所致的肝肿大以左肝代偿性肿大为主，胆囊位置随之右旋，加上肝脏或胆囊本身炎症，大网膜及周围组织与之粘连，且多合并门静脉高压症，手术难度及风险明显增加［1］。在选取右上腹壁穿刺点时，要根据胆囊的位置灵活选取，必要时增加右侧腹壁第4辅助穿刺点，这样便于手术的操作及显露。2）在腹腔镜手术操作时，动作要轻柔仔细，避免采用撕拉推扯等钝性分离法，尽量用电钩，有条件的单位用超声刀或氩气刀等解剖，可减少术中出血。注意门静脉高压症后扩张的小血管，要在血管两端结扎或上钛夹夹闭后离断，能避免一些腹腔镜下不能控制出血而中转开腹［2－3］。

血吸虫肝纤维化患者由于术中易发出血，术后易出现肝功能的进一步损害及并发感染等，术前积极行护肝，纠正低蛋白血症及改善腹水等治疗，提高患者术中的耐受性和术后并发症的发生率，术前评估肝脏疾病的出凝血功能，有针对性的做必要术前准备，术中精确判断异常出血的原因，并及时给予正确处理，能避免或减少出血的发生［4］。术前对患者的肝功能进行Child－pugh分级是必要的，对于B、C级患者应积极治疗调整到A级，术后加强护肝等支持治疗，及时发现和处理可能发生的各种并发症。

总之，腹腔镜胆囊切除术对血吸虫肝纤维化患者，特别是门静脉高压症的患者，熟练掌握腹腔镜技术及围手术期的处理是成功的关键。手术相对安全，手术的成功有利患者减少并发症并早日康复。

［1］吴孟超，仲剑平.外科学新理论与新技术［M］.上海:上海科技教育出版社，1996:384－390.

［2］尹同治，凡启明，胡晓立，等.血吸虫肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除的治疗体会［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（3）:210－211.

［3］姜朝晖，方晓明，方旭东，等.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除的治疗体会［J］.中国内镜杂志，2008，14（2）:216－220.

［4］赵永强.肝功能不全合并凝血功能障碍的围手术期诊治［J］.中国实用外科杂志，2006，25（12）:713－715.