全身麻醉复合硬脊膜外麻醉在肾移植中的应用

杜建维，马龙先

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

同种异体肾移植是目前公认的治疗终末期肾病的最好方法，终末期肾病的患者身体状况都较差，常合并其他脏器的功能损害。因此，在麻醉和手术过程中常会出现较大的血流动力学变化，而移植肾功能的恢复与预后，与术中血流动力学的调控密切相关［1］。目前国内肾移植手术多采用硬脊膜外麻醉，但也有学者支持全身麻醉的使用［2］。本文对全身麻醉复合硬脊膜外麻醉在肾移植手术中的应用进行观察，将效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2012年4月，南昌大学第一附属医院收治行肾移植手术的患者50例，男28例，女22例，年龄22～50岁；原发病为慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎；入院时均有不同程度的高血压、贫血、乏力，入手术室时收缩压（157±27）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（100±14）mmHg，手术前 5～36 h 均行血液透析1次，供肾热缺血时间5～10 min，冷缺血时间6～9 h，淋巴毒性试验小于0.10，群体反应性抗体（PRA）小于20%，人类白细胞抗原配型良好。

1.2 麻醉方法

患者术前半小时肌内注射长托宁0.5 mg，入手术室后开放外周静脉，连接DASH3000监护仪，监测血压、HR、SpO2、RR，选择桡动脉穿刺置管监测舒张压。麻醉方法：先选择L1—2行硬膜外穿刺置管后给予2%盐酸利多卡因5 mL试验剂量，手术开始后再硬膜外予0.2%罗哌卡因5～10 mL，全身麻醉采用静推丙泊酚 1～1.5 mg·kg－1、芬太尼 3～5μg·kg－1、阿曲库铵 0.8～1.0 mg·kg－1诱导后气管插管，接麻醉机机控呼吸，丙泊酚以 2 ng·L－1、阿曲库铵以 1 μg·L－1的血浆靶控浓度维持麻醉。选择右颈内或右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），手术开始即行血气分析调整酸碱失衡，所有患者麻醉期间血压波动不超过基础值20%，术中输注乳酸林格，移植肾动脉开放前，适当输注白蛋白、血定安，将CVP控制于 1.60～2.13 kPa(12～16 mmHg),动静脉吻合时静脉滴注甲泼尼龙500 mg、环磷酰胺0.2 g，循环开放前静脉推注呋塞米100 mg、20%甘露醇125 mL，肾动脉开放后使用血管活性药物多巴胺 2～6 μg·kg－1·min－1泵入，血压大多与基础值相当，相差不超过10%。

2 结果

移植肾于肾动脉开放后5～10 min泌尿，移植肾灌注良好。手术结束约30 min内患者清醒，潮气量足够，反射恢复时拔出气管导管，仅1例患者肌松恢复差推迟拔管，于术后1 h呼吸恢复、清醒拔管。

3 讨论

肾功能衰竭患者肾脏完全受损，对许多药物的排泄能力丧失，目前，大多数肾移植手术采用尸体供肾，移植手术往往临时决定，大多在急诊状态下进行，麻醉处理有一定困难，因此术前进行常规血液透析，既可以有效减轻心脏负荷，又可以纠正内环境的紊乱状态，增强患者对麻醉的耐受性，为肾移植的麻醉安全和移植肾的存活创造了良好的条件［3］。

肾移植手术应根据病情，以有利于移植肾的功能恢复，无肾毒性为原则。单纯硬膜外阻滞是目前国内肾移植手术的主要麻醉选择，但仍有其不足之处。肾功能衰竭患者合并有不同程度水钠储留、肾性高血压和低蛋白血症酸碱平衡失调，在不同程度上影响药物的吸收分布与代谢，肾功能衰竭患者的麻醉时效比正常肾功能患者缩短40%，故用药浓度高、用量大［4］。全身麻醉可消除患者焦虑、恐惧心理，最大限度减少机体的应激反应对患者的伤害，且具有麻醉可控性强，又能保证充分供氧等优点［5］。但因药物代谢慢易致苏醒延迟，成为肾移植麻醉的顾虑。笔者认为肾移植术采用全身麻醉气管内插管复合硬膜外阻滞是一种理想的麻醉方法，本文硬膜外用药选择低浓度的罗哌卡因阻滞交感神经，对血压影响不大，又可抑制伤害性刺激向中枢传导，减少机体的应激反应。丙泊酚是一种烷基酚类新型短效的静脉全身麻醉药，具有迅速分布、迅速消除的特点。阿曲库铵在血中以霍夫曼降解和酯酶水解两种方式消除，对肾功能无影响，又无蓄积是首选的肌松药。气管插管能保障呼吸道通畅,供氧充分,全身麻醉效果确切,张文静等［6］报道阿曲库铵全身麻醉成功用于此类手术。本文采用这两种麻醉方式相结合，避免选择一些经过肾脏排泄的药物，又充分保证循环系统的稳定，具有麻醉效果确实、可控性强的优点，确保了移植肾的有效血流灌注，是肾移植术成功的关键。

［1］郭志荣，李树人.2605例肾移植的麻醉处理［J］.临床麻醉学杂志，2004，20（4）:237-238.

［2］王长希，尚文俊，陈立中，等.肾移植术的麻醉方式选择［J］.实用医学杂志，2004，20（6）：876.

［3］肖亮灿，黄文起，孙来保.肾移植围术期血流动力学变化［J］.临床麻醉学杂志，1999，15（5）：256-257.

［4］林秀真，陈国忠，谭建明.脊髓-硬膜外联合麻醉在肾移植术中的应用［J］.现代生物学进展，2008，8（6）:1124-1127.

［5］熊君宇，盛卓人.肌松药在肾功能衰竭病人中的应用［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册,1986，7（5）:308.

［6］张文静，李世忠，潘玉凌，等.19例亲属活体肾移植麻醉体会［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（9）：711.