外伤性急性颅内血肿的治疗

李 斌

（余干县人民医院脑外科，江西 余干 335100）

外伤性颅内血肿是颅脑外伤的常见病、多发病，特别是迟发性颅内血肿容易漏诊，从而错过最佳的手术治疗时机，影响了病人的预后。笔者对2008年1月至2010年12月，余干县人民医院脑外科收治的56例外伤性颅内血肿病人的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的外伤性颅内血肿病人56例，男38例，女18例，年龄 15～71岁，平均40岁。受伤至入院时间为1～12 h，平均4 h。致伤原因：车祸31例，坠落伤13例，打击伤12例。按头部着力部位分类：颞部21例，枕部19例，额颞部16例。临床表现：原发性昏迷35例，无昏迷和继发性昏迷21例；入院时神志清醒24例，轻度昏迷8例，中度昏迷14例，重度昏迷10例，其中瞳孔散大12例（双侧瞳孔散大2例，单侧瞳孔散大10例），偏瘫13例，癫发作1例，生命体征紊乱5例，呼吸骤停1例。CT检查示：硬膜外血肿23例，硬膜下血肿11例，脑内血肿12例，混合型血肿8例（同时存在多种血肿），迟发型血肿2例。其中幕下血肿2例，幕上下骑跨性血肿3例，脑内多发性血肿5例。血肿量：＜30 m L 者16 例，≥30～40 m L 者 5 例，＞40～80 m L者26例，＞80 m L者 9例。

1.2 治疗方法

入院后行急诊手术治疗者28例，24 h后手术者13例（所有手术病人中同时去颅骨瓣减压15例），非手术治疗15例（其中2例1周后手术）。

1）手术治疗：①患者为单纯性硬膜外血肿或硬膜下血肿并无脑疝形成者，均采用颅内血肿对应部位骨瓣开颅，清除颅内血肿后，颅骨瓣复位。②患者为单纯性硬膜外血肿或硬膜下血肿合并有脑疝形成、广泛脑挫裂伤，混合型颅内血肿以及术中发现颅内压高者，均采用颅内血肿对应部位开颅（部分病人根据病情双侧开颅），清除颅内血肿后，无张力修补硬脑膜，去颅骨瓣减压。

2）非手术治疗：神志清醒以及颅内血肿不大且无手术指征者均采用非手术治疗，常规采用预防感染、止血、降颅内压、营养脑细胞等综合治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈：病人恢复后能从事日常工作及生活；轻残：病人恢复后不能从事日常工作，生活能自理；中残：病人恢复后不能从事工作，生活部分能自理；重残：病人恢复后不能从事工作，生活完全不能自理；植物生存：病人治疗6个月后仍处于昏迷状态。好转率=［（治愈+轻残+中残+重残）病例数/总病例数］×100%。

2 结果

56例病人住院时间10～90 d，平均50 d。出院后均获12个月的随访，其中治愈41例，轻残7例，中残2例，重残2例，死亡3例，家属放弃治疗1例。治愈率为73.2%，好转率为92.9%，病死率为5.4%。

3 讨论

病人受伤后昏迷及入院后急查头颅CT未见明显的异常不能排除颅内血肿，应严密观察病情变化，随时复查头颅CT。本研究中2例无昏迷史的病人颅内血肿＞40 mL，入院24 h后出现颅内血肿症状，均采取了手术治疗。因此，CT复查对了解病情非常重要，应密切观察病人意识状态的改变，不能被病人无昏迷或入院时查CT无颅内血肿而麻痹大意、忽视对病人的观察，在病人出现意识改变或异常症状体征时应考虑颅内血肿或迟发性颅内血肿，随时复查头颅 CT［1］。

选择恰当的手术方法［2－3］：对有脑疝形成、继发性脑干损伤或伴有严重脑挫裂伤的病人均去颅骨瓣减压；而对部分单侧瞳孔散大、脑疝发生时间短（＜2 h）、清除颅内血肿后脑压不高、脑搏动正常、脑损伤不严重的病人即可行颅骨瓣复位。笔者认为，有脑疝形成（即瞳孔散大）的病人手术应争分夺秒，对颅内血肿＞40 mL、有意识障碍且CT提示脑中线偏移＞10 mm、环池受压的病人（虽然无瞳孔散大）也应积极手术治疗。

非手术治疗应正确把握如下指征：1）病人神志清醒、颅内幕上血肿＜30 mL、中线结构移位＜8 mm、颅内压＜4.00 kPa、格拉斯哥（GCS）评分＞8 分、环池无明显受压者；2）部分高龄脑萎缩病人颅内幕上血肿＞30 mL、中线结构居中、环池清晰、神志清楚者；3）无昏迷或昏迷由深变浅、颅内血肿20～30 mL者。在非手术治疗的同时，严密观察病人病情的变化，做好充分的术前准备，一旦病情加重，急行手术治疗。

［1］江基尧，董吉荣.21例GCS 3分特重型颅脑伤病人救治经验［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）:7-9.

［2］刘伯远，江基尧，张赛.急性颅脑损伤手术指南［M］.北京:北京科学技术出版社，2007：168-177.

［3］刘伯远，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍［J］.中华神经外科杂志，2008，24（2）:153-154.