医疗服务领域信息不对称问题及其治理研究

郭顺萍

（福建医科大学附属第一医院，福建 福州350004）

一、引言

信息不对称是由1996年诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯莫里斯和威廉维克瑞提出来的，指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态，比如在商业活动中销售者和消费者对于产品的信息占有量不相等，销售者比消费者更了解产品的质量。信息不对称可能会产生两个问题：道德风险和逆向选择。道德风险的存在直接导致信息不利一方的风险加大，逆向选择同样让信息不利的一方在不觉中做出损害自身利益的决策。

我国当前的医疗服务领域存在着市场的基本要素，即医疗服务的供应方和需求方，以及供需双方用于交换的医疗服务的价格；存在着信息不对称的两个要件，两个相互独立的有交易意愿和能力的经济利益主体；处于信息优势的代理人和处于信息劣势的患者，双方都追求效用最大化。医疗服务市场信息不对称现象主要表现在，医生和患者的经济利益并不完全一致，甚至在特殊时期和特殊领域是冲突的，这为医生的道德风险行为提供了实施的可能性和空间：医生可以追求自身经济利益而不顾患者利益，利用信息优势诱使患者消费过多的医疗服务及药品[1]。本文重点研究的就是医疗服务领域存在的道德风险和逆向选择问题。

二、医疗服务信息不对称引发的主要问题

道德风险是上世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学的概念，即从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动，也指称一个没有受到完全监督的人从事不忠诚和不合意行为的倾向[2]。我国学者卢洪友等在一项构建医疗服务市场信息不对称程度的测度模型的研究中发现，医患双方所掌握的信息因素对最终医疗服务价格的形成具有重要影响，同时医生相对于患者掌握着更多的信息并具有更强的议价能力；几乎所有的患者都将被迫接受一个高于公正基准价格的价格[3]。周春红等人的研究也表明，信息不对称是医疗服务市场中存在的现象,容易导致供给诱导需求、医疗服务和药品消费不合理以及医疗纠纷等问题[4]。

（一）医方的道德问题

作为社会人，医生这一职业群体也具有良好的道德认知和道德情感，并且能将其体现为道德行为。然而从1999年开始，全国正式推广的医疗保障制度改革，通过“市场化”改变了过去政府对医疗系统的大包大揽的管理模式，扩大医疗机构的自主权，减少国家对医疗卫生机构的财政投入。这意味着医院的经济效益直接关系到医生的收入水平，在利益驱动下，医院面对个别医生开大处方以挣回扣，多施检查以挣提成的行为听之任之，少数医生利用这种不正当方式“致富”，与其处在同一工作情景的医生势必会产生困惑。效仿则同自己原有的道德体系相违背；不效仿则同样的付出不能得到同样的报酬。事实是在推行医疗改革的过程中忽视了对医生精神世界的正确引导，以经济效益为导向，医生们改变了已有的道德信念，将物质追求放在首位，在错误认知的基础上达到了新的心理平衡。医生一旦意识到自己的道德缺失行为是一种普遍存在的群体行为后，在群体的保护下，做出违反他们在社会情境中常常遵守的社会准则的事，表现出非正常的行事倾向。也就是说，医生责任感会在群体中分散，使得由于道德缺失而受谴责的心理压力减轻，致使一些回扣拿的少的医生，不以拿病人的回扣为耻，反而会认为自己无能，久而久之，他们不是将自己的精力用在如何提高业务，少花钱多治病方面，而是用在如何投机取巧方面。新吸纳到医院的年轻医生也会很容易地被这种氛围所“同化”[5]。长此以往，医护工作者将变得更加漠视道德、漠视患者、漠视生命。

（二）医疗服务中的逆向选择

“逆向选择”可以定义为信息不对称所造成市场资源配置扭曲的现象。经常存在于二手市场、保险市场。虽然“逆向选择”的含义与信息不对称和机会主义行为有关，却超出了这两者所能够涵盖的范围之外，“逆向选择”是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象，而不是任何一个市场参与方的事前选择。

在医疗服务市场中，由于医疗机构优劣不齐，每个医疗服务机构所掌握的资源也存在着较大差异，医生往往比病人更加了解自己的医疗服务水平。但如果是出于自身经济利益的驱动，医疗服务的供应方就会通过大量的宣传和广告向患者提供不充分或者不完全的信息，误导患者的消费。由于信息不对称的严重性，医疗服务的供应方无法准确地了解患者的情况，因此无法有效地区别定价[6]。在当前的体制下由于市场中价格扭曲，政府只对一部分的医疗服务提供保障，这也会扭曲患者的选择，给社会服务带来损失。

三、产生道德风险和逆向选择的原因

（一）医患之间复杂的委托代理关系

委托代理理论是制度经济学契约理论的主要内容之一，主要研究的委托代理关系是指一个或多个行为主体根据一种明示或隐含的契约，指定、雇佣另一些行为主体为其服务，同时授予后者一定的决策权利，并根据后者提供的服务数量和质量对其支付相应的报酬。授权者就是委托人，被授权者就是代理人。委托代理关系起源于“专业化”的存在。当存在“专业化”时就可能出现一种关系，在这种关系中，代理人由于相对优势而代表委托人行动。现代意义的委托代理的概念最早是由罗斯提出。如果当事人双方，其中代理人一方代表委托人一方的利益行使某些决策权，则代理关系就随之产生。

理论上，病人委托医生为其提供医疗服务，但这一委托过程受到信息不对称的干扰，在患者生病时，患者本身很难或者根本不能确定需要什么样的医疗服务，都会在医生的安排下接受检查、服务药品。由于医疗服务是特殊的行业，具有很强的专业性，患者往往在不知道某项医疗服务的价格、替代方案的价格的情况下接受服务。此外，患者对于医疗服务的质量很难准确判断，在支付费用时也难以了解滞后的治疗效果。由于医生和病人属于不同的经济利益主体，在没有有效的约束时，医生会追求谋取最大利益，同时让病人满意。而这种关系很难同时处理好，容易引发逆向选择和其它问题[7]。

（二）疾病治疗中的不确定性

不确定性是即不能确定也难以预测的事件状态，一般无法用概率表现，即使可用概率表示概率值也很小（小概率事件），在现有条件下难以预测、不能避免、不能克服，类似于“不可抗力”，即系统的复杂性，是系统内在的基本属性。在疾病的治疗过程中，通过加大投入，比如研发和应用更先进的医疗技术可以在一定程度上减少这种不确定性，但是并不能消除它。

不确定性理论之所以能解释疾病治疗中的结果，起源于对复杂系统的研究。首先，复杂物质都有复杂的结构，每一个组成部分都与其他多个系统相互作用，并组成无限相互作用的网络。其次，每一个接受作用的子系统它的接受和再发送，也不是简单的镜面式反射，它都有一个自己加工过程，随着逐级传播，不但有一个空间的扩大过程，还伴随质量、内容的充实，扩大过程。疾病发生的过程中，人的身体内部是发生了很多细微变化的。病因作用于机体使疾病发生以后，疾病便作为一个运动发展的过程不断向前演变、推移，经过一定的时间或阶段后，最终趋于结束。当某一器官系统的一个部分受到病因的损害作用而发生机能代谢紊乱，自稳态不能维持时，就有可能通过连锁反应而引起本器官系统其他部分或者其他器官系统机能代谢的变化。即原始病因使机体某一部分发生损害后，这种损害又可以作为发病学原因引起另一些变化，后者又可作为新的发病学原因而引起新的变化。如此，原因和结果交替不已，疾病就不断发展起来。也就是说，系统的长期行为对初始条件具有敏感依赖性，即人们常说的“蝴蝶效应”。系统对初始条件的敏感性，具有“差之毫厘，失之千里的特性”。因此，医疗服务不能像一般商品那样进行批量生产，质量管理也相当困难，这既给医生的医疗行为提出了挑战，也带来了道德风险和逆向选择。

四、信息不对称问题的治理对策

（一）建立医疗服务的信息披露制度

医疗服务因为专业性很强，公众对其了解的途径非常有限，建立一个关于医疗机构和医疗服务的信息披露机制，让信息的劣势方可以用比较小的搜寻成本，比较客观地根据自身的疾病选择合理的医疗机构以及适当的医疗方案是非常必要的。作为信息优势方，医院主动传递这些信息需要自觉性，需要卫生行政部门出台相关政策，进行一些强制披露。对于医院的服务质量、服务态度、价格水平及患者满意度等，都要建立评价指标体系，向社会公开。对患者的治疗方案、预期效果、风险性等，医院及医生都要清楚地告知患者，并且向患者提供明细的价格清单，增强患者选择的自主性。通过积极的信息披露，还可以促进医生与患者之间的信任，实现彼此的共赢[8]。

国家卫生部已于2010年6月3日发布了第75号令，明确了《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》[9]。对于需要社会公众广泛知晓或者参与的，反映医疗卫生服务单位设置、职能、工作规则、办事程序等情况的，其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的医疗信息，应该主动公开。从事疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生和卫生技术服务等活动的医疗卫生服务单位，应当公开辖区内居民相关领域健康状况，主要公共卫生问题及其影响因素和解决问题所需的主要技术措施等8项信息；从事疾病诊断、治疗和采供血等活动的医疗卫生服务单位应当公开卫生行政部门核发的执业许可证、卫生技术人员依法执业注册基本情况和卫生技术人员提供医疗服务时的身份标识等11项信息。同时提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的城市社区卫生机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生服务单位，除第八条、第九条的相关内容外，还应当公开配备的国家基本药物名称、价格，配备血液的种类、规格、价格等2项信息。医疗服务中患者使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况，以提供查询服务或提供费用清单的形式告知患者。这些制度如果可以有效执行，应该可以再信息披露方面起到积极的促进作用。

（二）建立对医生的有效激励机制

医生信息的价值主要表现在挂号费、治疗费方面，而实际上目前医疗费中药品、器械等费用占主要部分，医生的知识价值没有得到充分体现。由于医生这一职业的从业门槛非常高，具有高度专业化和知识化的特点，医生还是一个高风险、高压力的职业，这就要求保障医生适当的合法收入。对于医生的激励，要使其收益与治疗的效果、治愈率、病人的满意率挂钩，体现作为一个医生在治疗疾病上的能力和价值，而不是与服务量成正比。因此在医生的收入比例中，要尽可能减少与服务量相关的那部分收入以及从药品销售中获得的收入，增加其固定收入的比例，也就是“医药分离”。目前，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》提出，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，逐步取消药品加成等，这些措施的实行将在一定程度上减轻医生诱导需求的动机。在国外，部分医院采用的按病种收费、按人头收费的方式，可以有效降低医生创造需求的积极性，随着条件的成熟我国也可以逐渐引进这些方式。

（三）建立医疗服务的自由竞争机制

医疗服务信息不对称的经济因素，在于服务本身存在的垄断性和竞争的不完全。为此，有必要在医疗服务中引入市场机制，打破垄断，建立自由竞争的机制。

一是要给病人和患者更多的选择。与在医院和医生的多次重复博弈中，患者虽然处于弱势的一方，但其亦可以在多次博弈后做出有利于自己的选择，可以选择继续在该医院治疗，或者继续选择某位医生，或者直接到另外的医院购买医疗服务。然而目前社会医疗保险对定点医院和药店还有很多限制，患者无法充分表达其“用脚投票”的权利。大量民营医院受国家政策的限制，还无法通过这一渠道为病人提供医疗服务。因此，要将私立医疗服务纳入医保的大政策框架内，给患者提供更多的选择。

二是建立公立医院和私立医院甚至外资医院的竞争机制。当前体制下，私立医院与公立医院很难展开公平的竞争，但我们已经看到目前一些私立医院已经展现了良好的发展态势，部分私立医院的声誉已经逐步上升。博弈论中的重复博弈模型证明，如果委托人和代理人之间保持长期的关系，代理人不可能用损害委托人利益的方式来增加自己的福利，声誉效应在这里起着很重要的作用。医疗卫生服务在某种程度上也可以看作是一种信誉物品，口碑传播会在一定程度上使声誉机制发挥重要作用。在这个市场上，公立医院和医生面临竞争的压力，收入要取决于其过去的业绩与声誉。一旦医生诱导需求的行为被揭露，严重影响其声誉，就会难以保持现有收入。声誉良好的私立医院和外资医院的进入，必然会促进公立医院职业化经营的改革步伐，也会使医疗资源配置趋于合理，提高患者的福利。

[1]朱恒鹏.医疗体制弊端与药品定价扭曲[J].中国社会科学，2007，（4）.

[2]曼昆.经济学原理（下册）[M].北京：机械工业出版社，2003，（8）：78-82.

[3]卢洪友，连玉君，卢盛峰.中国医疗服务市场中的信息不对称程度测算[J].经济研究，2011，（4）.

[4]周春红.论我国医疗服务市场中的信息不对称[J].卫生经济研究，2004，（4）.

[5]吕斐宜.社会心理学视野中的医生道德问题研究[J].湖北社会科学，2007，（3）.

[6]郑大喜.信息不对称对构建和谐医患关系的影响及对策：基于经济学的分析[J].卫生软科学，2006，（5）.

[7]国锋，孙林岩.医疗保险中的逆选择问题研究[J].上海经济研究，2003，（11）.

[8]吕兆丰，王晓燕，张建，梁立智，鲁杨，刘学宗，吴利纳.医患关系现状分析研究[J].中国医院，2008，（12）.

[9]中华人民共和国卫生部令.医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）[EB/OL].中央政府门户网站，http://www.gov.cn/flfg/2010-06/28/content_1639813.htm.