颅内动脉瘤夹闭术围手术期的护理

全慧君

(南华大学附属第一医院神经外科，湖南衡阳421001)

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因.在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三[1].颅内动脉瘤好发于颅底willis动脉环的大动脉分支或分叉部，有着极高的致死率和致残率，在神经外科有“定时炸弹”之称.动脉瘤夹闭术是最理想的治疗方法[1].精心细致的围手术期护理，可有效提高手术成功率及治愈率，改善患者术后生活质量.我科自2011年1月～2012年5月共为100例动脉瘤患者实施动脉瘤夹闭术，取得了良好效果，现将护理体会报告如下.

1 临床资料

1.1 一般资料

100例动脉瘤患者中，男45例，女55例，年龄28～70岁，平均年龄55岁.全部患者入院时均行头部CT检查，明确自发性蛛网膜下腔出血诊断.入院后3 d内均行DSA或CTA确诊为动脉瘤，其中后交通30例，前交通动脉30例，大脑中动脉38例，大脑中动脉+大脑前动脉1例，大脑中动脉+基底动脉1例.100例患者均在显微镜下行动脉瘤夹闭术.

1.2 结果

100例患者经过精心细致的护理，除5例死亡外，80例无任何并发症治愈出院，15例出现一侧肢体偏瘫，经术后康复治疗，随访3～6个月均恢复.

2 术前护理

2.1 心理护理

精神紧张与情绪波动可使机体神经、内分泌和免疫三个中介机制的平衡失调，导致交感神经兴奋，血管痉挛，诱发颅内动脉瘤破裂[2].因此做好患者心理护理，保持患者情绪平稳是术前预防动脉瘤再破裂出血的重要护理措施之一.患者常因担心治疗效果、惧怕手术而失眠，或因头痛而烦躁不安，护士应积极主动与患者及家属沟通，向患者及家属讲解疾病相关知识，告诉患者及家属保持情绪平稳对疾病治疗的重要性，劝告患者家属不要随意在患者面前谈论一些大喜大悲的事情以免引起患者情绪激动，让患者及家属做到心中有数，积极合术前的治疗及护理.

2.2 保持环境安静

尽量将患者安置在单人病房，无单人间时要尽量安排在较为安静的病房，根据患者的病情可考虑安置在神经外科监护病房.注意要远离谵妄躁动的患者，减少家属探视时间，交代患者家属和同室病友不要大声喧哗，护理操作尽量集中，护士在操作中做到“四轻”(走路轻、说话轻、操作轻、关门轻)，减少干扰和刺激.

2.3 绝对卧床休息

文献报道颅内动脉瘤再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第1周后期及第2周早期，因此绝对卧床休息应不少于4周[2].向患者及家属解释绝对卧床休息的重要性，禁止下床大小便，因颅内动脉瘤破裂后，由于组织的自动修复、血液凝集作用，可使出血暂停，但此处的组织纤维尚不牢固，易于再出血[2].下床活动可破坏机体的自凝状态而引起动脉瘤破裂再出血.

2.4 保持大便通畅

用力排便及重体力劳动可导致腹内压增高，加重心脏负担，导致血压、心率的变化，血流速度的改变使瘤壁上所受压力增大，加之瘤壁血管坏死，壁内炎性细胞及纤维侵入，使瘤壁变脆，引起动脉瘤破裂出血[2].指导患者保持大小便通畅，饮食以高蛋白、高维生素、富含纤维的流质或半流为主，多食新鲜水果及蔬菜，避免辛辣食物，戒烟酒.指导患者不要用力大便，以免引起动脉瘤破裂，大便困难的患者，可遵医嘱给予缓泻剂帮助排便.对于清楚或轻度意识障碍且没有尿路梗阻的患者，术前不主张行导尿操作，因为导尿管对泌尿道的刺激可能导致动脉瘤的破裂，故应在麻醉后行导尿操作;但对中-重度昏迷患者因其对导尿管刺激反应较小，可术前导尿.

2.5 密切观察神志瞳孔及生命体征变化，保持血压稳定

密切观察患者神志瞳孔及生命体征变化，警惕再出血的先兆表现.动脉瘤可反复多次破裂出血，致死率和致残率很高，每次出血的死亡率约为30%[3].若患者出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍加深、肢体活动障碍、脑膜刺激征加重及双侧瞳孔不等大等圆等症状时，应警惕再出血的可能，要及时通知医生进行处理.颅内动脉瘤多发于中年以上者，许多文献报道本病与动脉壁内弹力纤维缺失有关[4]，血压波动剧烈时可使动脉瘤破裂出血.因此术前适度降低血压是常规的治疗措施，但应避免患者出现低血压或低氧血症引起继发性的脑损害.一般将血压降低基础血压的10% ～20%，高血压患者降低30%左右.

2.6 DSA检查的护理

DSA检查是目前确诊颅内动脉瘤必须的方法，对判断动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要[1].检查前向患者及家属详细介绍检查的必要性及过程，消除患者紧张情绪.遵医嘱做好碘过敏试验，按要求备皮，术前4～6 h禁食禁饮.检查结束后，穿刺处伤口敷料加压包扎4～6 h，严密观察股动脉穿刺处伤口敷料情况，注意穿刺点有无渗血.遵医嘱观察穿刺侧足背动脉搏动，每半小时一次，连续4次.密切观察穿刺侧足背皮肤温度及末梢循环情况.嘱患者穿刺侧肢体伸直，不可弯曲8 h，制动6 h.术后2 h多饮水，以促进造影剂排出.

2.7 术前准备

患者术前常规遵医嘱予剃头(天冷时戴帽子预防感冒)，交叉合血定血型，备血，戴腕带，发放干净病号服.嘱患者术前一天22:00后禁食禁饮，以免全麻后呕吐致误吸.向患者及家属简单介绍手术过程及手术成功病例，增强其战胜疾病的信心.

3 术后护理

3.1 体位及引流管的护理

全麻术后未清楚者予去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸.术后清醒患者予平卧位，抬高床头15～30°，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿.术后妥善固定术区引流管、导尿管等引流管，并用标签贴做好标记.保持各引流管通畅，观察并记录引流液的性质、颜色及量，避免引流管受压、扭曲、打折和脱落，密切观察头部伤口敷料渗血情况，保持头部周围环境清洁.术区引流管放置在硬膜外或硬膜下，是将术中残留血引流至体外，正常引流液呈淡红色，量少.如果引流液颜色鲜红，引流量突然增多，提示有活动性出血，应立即通知医生处理.

3.2 密切观察病情变化，加强基础护理

动脉瘤夹闭术后患者常规入住神经外科监护室，给予持续吸氧、心电监护、血氧饱和度监护.由于手术创伤、牵拉致使脑组织受刺激，术后患者会出现反应性的脑水肿，术后3～5 d为脑水肿高峰期，因此须密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、四肢活动及语言情况，注意有无癫痫发作的症状.全麻术后当天予禁食，若患者神志清楚，术后生命体征平稳，术后1 d可进食流质，第2～3天进食半流，以后逐渐过渡到普食，注意保持患者大小便通畅，大便困难或3 d以上未解大便者可遵医嘱给予缓泻剂.术后昏迷患者遵医嘱尽早(一般在72 h内)留置胃管，给予鼻饲流质，同时注意观察有无上消化道出血的症状.胃肠道功能障碍者，可给予外周静脉营养.口腔护理、尿道口护理、床上擦浴Bid，翻身拍背2 h，痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化吸入，预防肺部感染.术后高热的患者，及时采取降温措施，常用的物理降温法有头部睡冰枕、全身大血管处冰敷、酒精擦浴等，持续高热不退者可用冰毯机降温.

3.3 脑血管痉挛(CVS)的护理

术后脑血管痉挛的发生率为41% ～71%[5]，由此引起的延迟性脑缺血梗死及脑水肿，是颅内动脉瘤术后死亡或致残的主要原因.目前我们在临床上采取的主要治疗措施包括:①应用解除脑血管痉挛的药物如尼莫地平、依达拉奉注射液等;②采用“3H”疗法(高血压、高血容量、血液稀释)(Hypertensive，Hypervolemic，Hemodilution)，必要时使用脱水剂;③调节控制吸氧浓度，维持氧饱和度在95%以上.

3.3.1 用药的护理

尼莫地平是1，4双氢吡啶衍生物，为脂溶性，能很好通过血脑屏障，脑血管比周围血管对本药更敏感，是选择性作用于脑动脉作用最强的钙离子拮抗剂.我们在为动脉瘤夹闭术后患者使用尼莫地时，均采用50 mL微量泵24 h持续泵入给药，常规给药7～10 d.在使用尼莫地平的过程中注意:①尼莫地平为乙醇溶媒，使用前询问患者有无过敏史，过敏体质慎用;②尼莫地平遇光易分解，需使用特制的聚乙烯避光输液管及50 mL避光注射器;③尼莫地平对血管刺激较大，应与其它药物同时输注，以减少对血管的刺激.在输注过程中护士加强巡视，严密观察有无疼痛及静脉炎的发生，如出现静脉炎相关症状应及时更换注射部位，局部予以硫酸镁热敷;④严格遵守操作规程，正确调节输液速度，并在护理记录单上做好记录;⑤观察患者有无血压下降、心率加快、恶心、呕吐、面色潮红等不良反应，密切观察生命体征变化，若患者血压下降较大，应及时通知主管医生减量或停药;⑥注意药物的配伍禁忌，避免与β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂同时使用，以免引起血压过低，脑水肿及颅内压增高患者禁用.

依达拉奉(edavavone)是一种强效小分子量羟自由基清除剂，对脑血管痉挛后神经细胞产生的活性氧自由基及脂质过氧化物具有清除作用，是一种新型的神经保护剂，可显著改善颅内动脉瘤术后脑血管痉挛发生率.在使用过程中注意:①本品必须用生理盐水稀释，与含有糖分的液体混合时，会降低药性;②30 mg依达拉奉注射液加入100 mL生理盐水中静滴，30 min内滴完，若超出30 min，药效将降低;③80岁以上患者慎用，用药期间注意监测肝肾功能.

3.3.2 “3H”治疗的护理

在为患者实施“3H”治疗期间，护士必须严格监测各项指标，即动脉压、中心静脉压、24 h出入水量、血常规等.主要的护理措施有:①维持收缩压在140～200 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)水平，同时密切监测心率、心律、心电波形，保持动脉压的稳定，避免血压剧烈波动;②监测中心静脉压，做好中心静脉压导管护理，维持中心静脉压在8～10 cm H2O，保证扩容治疗的效果;③遵医嘱每天输入低分子右旋糖酐500 mL，记录24 h出入水量，根据尿量及中心静脉压调整输液总量，以降低患者红细胞压积和血黏度，加速血液循环，改善微循环和组织供氧.每隔2 d查血常规，维持红细胞压积在30% ～35%;④注意观察“3H”疗法的并发症.三高疗法是目前预防CVS比较公认的方法之一，但亦可出现一定的并发症，如脑水肿、心功能不全、肺水肿或上消化道出血[6].护士除密切观察神经系统症状外，还应特别观察患者有无呼吸急促、发绀、咳嗽、冷汗、腹胀、腹痛或便血等情况.若患者出现以上症状，应及时报告主管医生，在保证足够脑灌注的基础上暂停三高疗法，同时遵医嘱使用甘露醇、速尿脱水，配合医师行腰穿放脑脊液等治疗.

3.4 术后腰椎穿刺的护理

术后腰穿放血性脑脊液可减轻有害物质的释放，减轻头痛及脑血管痉挛的发生.对于蛛网膜下腔出血多的患者，为了提高治愈率，缩短治疗周期，术后根据具体的情况，可行腰椎穿刺脑脊液置换.腰穿术后予去枕平卧4～6 h，如患者出现恶心、呕吐，可能系腰穿后低颅压表现，可适当补充输液量.

3.5 康复训练

部分动脉瘤夹闭术后的患者会发生偏瘫、失语、颅神经麻痹等功能障碍，可针对患者病情，采取药物、针灸、高压氧等治疗.应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼，做到主动运动与被动运动相结合.失语患者加强语言功能锻炼，指导患者从口腔肌肉练习开始，缓慢过渡到字、词、断句等，并进行多次练习.本组15例偏瘫病人，经术后积极康复训练，3～6个月后均恢复正常.

4 出院指导

患者出院后应注意休息，生活有规律，不过度劳累.避免引起颅内压增高的因素，如预防感冒咳嗽、保持大便通畅等.避免情绪激动，每天定时测量血压1～2次，控制血压波动.围手术期发生过癫痫的患者应遵医嘱口服抗癫痫药2～3 a，在医生的指导下减量或停药.出院3个月后到医院复查CT或脑血管造影.

5 小结

动脉瘤夹闭术是目前治疗动脉瘤最理想的方法，既不阻断载瘤动脉，又能完全消除动脉瘤[1].通过对100例动脉瘤夹闭术患者围手术期的护理，体会到术前有效预防动脉瘤再破裂出血，充分做好各项术前准备，使患者以良好的身心状态迎接手术.术后密切观察病情，加强基础护理，充分预警可能出现的并发症，同时加强康复指导，可有效提高手术成功率及治愈率，改善患者术后生活质量.

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M](第7版).北京:人民卫生出版社，2011.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998.

[3] Rosenorn J，Eskesen V，Schmidt K，et al.The risk of re-bleeding from ruptured intracranial aneurysms[J].J.Neurosurg，1987，67(3):329-332.

[4] 张 东，赵继宗.颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素[J].国外医学——脑血管疾病分册.2001，9(6):377-379.

[5] 薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社，1992.

[6] Egge A，Waterloo K，Sjoholm H，et a1.Prophylactic Hyperdynamic Postoperative Fluid Therapy after Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage:a Clinical，Prospective，Randomized，Controlled Study [J].Neurosurgery，2001，49:593-605.