91例高血压性脑出血微创治疗分析

唐晓科

(南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳421001)

高血压脑出血是临床常见病，具有高致残率和高病死率的特点.死亡与致残的主要原因是血肿的颅内占位效应、脑水肿、脑室梗阻和出血对周围脑及脑血管损害产生的一系列病理变化[2].既往内科保守治疗病死率、致残率高，而微创治疗脑内血肿术中损失小、术后恢复快、并发症少是一种较好的治疗高血压性脑出血的方法.我们对2009年8月～2012年8月91例颅内血肿患者采用微创治疗，效果明显，现报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组85例颅内血肿患者中男60例，女31例;年龄34～82岁，中位年龄56岁;患者入院接受治疗时的血压值为(150～230)/(105～140)mmHg，其中有54例患者有既往高血压病史.患者的意识状态为:清醒4例，嗜睡20例，浅昏迷74例，深昏迷2例.高血压病史0～30 a，平均15 a.

1.2 影像学资料

出血部位:91例脑出血患者术前均行头颅CT扫描，显示基底节出血68例，丘脑出血11例，脑叶出血5例，小脑半球7例;其中破入脑室8例.出血量采用多田公式计算法.本研究中出血量30～60 mL 27例，60～80 mL 45例，＞80 mL 19例.

1.3 微创治疗手术时间

发病时间 ＜6 h手术8例，再出血4例;6～24 h手术64例，再出血1例(12.5%);＞ 24 h手术19 例，再出血0 例(7.6%).

1.4 方法

术前行CT检查，选取出血量最多和最接近颅骨的CT层面面作为靶位点，然后以此到头皮的距离测出来，这个距离作为穿刺针的长度距离.避开重要血管及功能区等部位，标记出合理的穿刺点，头皮常规消毒，在体表标志处进行局部麻醉，钻透颅骨后，用塑料钝头针芯沿血肿中心方向推进，到达血肿中心，拔去钻芯，将穿刺针顶口密封，在侧孔流管用注射器抽吸液态血肿，第一次抽吸血肿量不超过15～20 mL，使抽吸后颅内压不低于 5～15 cmHg，如此基本可达到减压效果.余下血肿用生理盐水等量置换、循环反复冲洗血肿腔.在穿刺过程中有出血倾向者，选用冰盐水冲洗较好，无出血倾向者，使用常温下生理盐水500 mL+肝素钠1支冲洗较好.待冲洗结束之后，最后注入含尿激酶2万单位的生理盐水2 mL，夹管2～4 h后开放引流(太危重或者有新鲜出血的也可以选择不闭管).引流时间为3～5 d或者当引流袋不再引出液体，CT复查提示血肿基本清除时，可拔出穿刺针.

1.5 疗效评估

功能评定采用日常生活能力(ADL)指数评定法.Barthel指数评分结果:正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理;60分～40分者为中度功能障碍，生活需要帮助;40分～20分者为重度功能障碍，生活依赖明显;20分以下者为完全残疾，生活完全依赖.

2 结果

手术后多次对患者进行头颅CT检查，提示血肿基本清除率达到80%以上(73例)，其余患者在1～2周内血肿自行吸收，没有颅内感染.死亡病例5例，死亡原因主要为重症患者术前已形成脑疝、术后再次大出血.

患者出院时进行日常生活功能(ADL)评定，Ⅰ级55例，Ⅱ级20例，Ⅲ级10例，Ⅳ～Ⅴ级6例.

对86例存活患者进行6个月后随访，日常生活功能评定(ADL)，Ⅰ级59例，Ⅱ级18例，Ⅲ级8例，Ⅳ～Ⅴ级5例，死亡1例，死亡原因为并发肺部感染.

3 讨论

高血压脑出血是高血压病常见的并发症，长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤.目前普遍认为，微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因[3].因为血肿的占位效应，脑组织被分裂、移位、水肿且血肿释放出的毒性物质，导致继发性脑损伤，重者则形成脑疝，颅内压骤升而危及生命.高血压脑出血急性期病死率高达40% ～70%[4].因此，积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率.

3.1 手术时间选择

高血压脑出血预后的主要决定因素为出血的部位、血肿大小及脑水肿的程度，而脑水肿程度又与脑内血肿大小呈明显正相关，故出血量越大，血肿体积越大，对病变周围脑组织的压迫越严重，颅内高压越明显，发生脑疝机率越大.手术时机的选择与术后再出血关系密切，直接影响术后疗效.因此，手术时机的选择是相当重要的.目前，相关学者及文献对手术时间的选择上仍存在明显争议.文献[6]通过204例H ICH的CT影像资料分析认为，发病后3 h内血肿继续扩大的患者占30%，6 h后则降为17%，24 h后则降为0.而最新的研究表明，脑出血再出血或继续出血多发生在第一次出血后6 h内，过早(＜4 h)手术清除血肿，术后易发生再出血而影响预后[3].国内有学者认为超早期(＜6 h)手术有继发再出血，增加脑水肿的危险.文献报告超早期手术术后再出血发生率占83%;有文献报告6～24 h内手术术后再出血占17%，24 h后手术者基本不会出现术后再出血.本组研究数据也表明，发病时间＜6 h进行手术容易出现再出血.因此，我们也认为手术时机可在发病后6～24 h内，不但可以减少再出血，而且还能在脑组织发生不可逆损伤之前减少血肿对邻近正常脑组织挤压，减轻脑水肿，促进神经功能的恢复.

3.2 微创血肿引流术的优点

目前外科治疗高血压脑出血的方法有开颅血肿清除术、微创血肿引流术.开颅手术可以较快清除血肿，解除压迫，可在直视下止血，但须全身麻醉，创伤大，住院时间长，费用高，有二次颅骨成形手术的可能.微创血肿引流术手术局部麻醉，时间短，脑组织损伤小.微创的血肿抽吸术与传统的开颅术相比存在的优势包括:手术时间短，操作方便而且简单，对机体及脑组织损害小，手术时间短，并发症少，手术中不需要很大的操作，既大大减轻患者的痛苦、节省了患者医疗花费少，又有效缓解占位效应造成的脑组织受损，减轻周围脑组织水肿引起的继发性脑脑损害，减少病死率和致残率.

3.3 前景展望

近些年来，微创血肿引流术因其良好的预后效果在临床中应用越来越广泛，但微创引流术不是万能的，它不能有效的解决脑水肿.脑肿胀.因此，我们在临床中须注意选择合适的患者进行手术，制定适合患者的个性化手术方案，准确把握手术时机，密切关注手术中可能出现的各种问题.随着医学的不断进步和神经科微创技术、设备的不断发展，随着微创血肿引流术在临床治疗中的不断深化、总结提高，微创引流术在临床上将会取得更好的疗效.

[1] Kanno T，Sanon H，Shinomiya Y，et al.Role of surgeryinhypertensive intracranial hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical case[J].J Neurosurg，1984，61:1091-1099.

[2] 陈锦峰，张子平，林章雅，等.64例老年人高血压脑血外科治疗临床分析[J].中华老年医学杂志，1996，15(2):108-109.

[3] 崔书章.实用危重病学[M].天津:天津科学技术出版社，2001.

[4] 宋 洋，崔益钿，万 青，等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(4):325-327.

[5] 钟有安.微创穿颅血肿清除术临床相关问题探讨[J].中风与神经疾病杂志，2003，20:270-271.

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