新生儿重症监护室药物准备过程中护理风险识别与安全设计

药物准备是新生儿重症监护室（NICU）药物治疗的一个重要环节，包括取药、稀释和贴标签3个环节，每一步骤都有其特有的风险。因NICU患儿个体及用药的特殊性，被认为是发生药物差错风险极高的科室[1]。要求医护人员选择药物须慎重、确切，剂量恰当。新生儿科护士必须充分了解药物治疗的特点，掌握药物性能、作用机制、毒副反应、适应证和禁忌证，掌握药物精确的剂量计算和适当的用药方法。现分析药物准备过程中易导致差错的风险因素并结合临床设计一系列的安全防范措施，有效减少NICU药物差错的发生。

1 NICU药物准备过程中的护理风险识别

1.1 取药过程的风险识别 取药过程最容易发生的错误是外观相似读音相近的药物[2]，主要有以下两种情况：①药名相似浓度相同或药名相同浓度不同，尤其是药物外观相似时，如护士未严格进行“三查七对”，取药及配制时很容易发生差错。②商品名不同但化学名相同、相似或相似的包装。药品名称主要包括化学名、通用名和商品名。商品名是由生产厂商命名并向有关部门注册的药品专用名称。据调查，药品说明书上仍有很多使用不规范的名称，如把化学名当通用名使用，或用通用名当商品名注册。另外，商品名层出不穷，如头孢噻肟钠的商品名就有12个[3]。药护人员常常通过药盒尺寸与颜色、药名辨别药物品种。许多药品的外观很接近，药护人员稍有疏忽，不严格执行“三查七对”就易出错。

1.2 稀释过程的风险识别 由于适合新生儿的标准药物剂型的缺乏，与成人相比，新生儿存在更多的计算和稀释给药错误[4]。Raju等[5]指出，原本适用于成人的溶液用于新生儿时的稀释过程容易导致药物剂量的错误。药物差错可能发生在稀释的每一个步骤，主要包括错误或不精确的剂量、错误或不精确的浓度、溶媒匹配错误。

1.2.1 错误或不精确的剂量或浓度 计算错误是药物稀释过程中最常出现的错误[6]。部分药物新生儿所用剂量往往只有成人剂型药物的几百分之一，有些药物需要重复几次的稀释。这种复杂的稀释过程，护士依靠心算、过于疲劳及注意力分散都容易导致计算错误。少数药物稀释后浓度会改变，不能按照常规的计算方法来计算。

1.2.2 溶媒匹配错误 少数药物对溶媒有特殊要求，如护士未认真阅读药物说明书，可能引发溶媒匹配错误。溶媒不匹配可能会形成肉眼难以发现的沉淀物，引起栓塞等并发症。

1.3 贴标签过程的风险识别 药物配制好后，需要贴上标签注明姓名、药名、剂量、配制时间等。临床护理工作中，从医嘱到输液条、从输液条到标签的转录无处不在，计算、转录、使用简写和不规范书写是引起10倍剂量错误的4个主要因素。转录的次数越多，出错的机会越大。由于临床使用的标签多为手写标签，存在字迹不清、辨认困难、贴错标签的差错隐患。

2 NICU药物准备过程中的护理安全防范

2.1 药物存储的安全设计 确保取药安全的第一道屏障是药房，第二道屏障是病房药物储存，加强病房药物储存管理是护理风险管理的重要内容。NICU病房药物储存应注意：①分开存放。对于外观相似、读音相近、药名相似、同种药名不同剂量的药物分开存放，并且贴上醒目标签以示区分。②原盒存放：药物外包装具有比安瓿易读取的特点，且有些安瓿上标签易脱落，原盒存放可避免误读错误。③高浓度电解质及高危药物的储存。高浓度电解质液在NICU使用广泛，不正确使用会导致严重的不良事件，尤其是高浓度氯化钾。许多文献中提到常采取措施是指定贮存、药柜上锁、限制取用来控制不良事件的发生。④制定NICU药物储存指引。所有药物存放必须整齐规则，分类存放，标签醒目；该药的商品名必须贴上，以便更好区分；外观相似的高危药，相同药物多种浓度的贮存，应限制贮存数目或分不同区域存放并适当注释，进一步区分并贴上警示标识注明使用此药需要高度注意；有外包装的药物应与外包装一同存放；在储存药物时对常使用的药物且易混淆、易出错的药物设立警示牌。

2.2 稀释过程的安全设计

2.2.1 制定NICU药物稀释指引 ①统一标准溶媒：对于大部分新生儿药物都适用的溶媒，选择其作为常规溶媒，如注射用水或者生理盐水等；列出对溶媒有特殊要求的药物，并写出相应的溶媒。②标准化配制程序：在药物稀释及再次稀释的过程中，制定标准化的稀释程序，将大大减少药物剂量和浓度的错误；稀释后浓度改变的药物，根据药物说明书制定详细的稀释过程指引。③稀释后储存方法：新生儿用药量小，为避免浪费，可以将稀释好的药液储存一定时间，待其他患儿使用。为保持其有效的药物浓度，可以根据每种药物的说明书制定其储存时间及储存方式。

2.2.2 减少心算 为每位职员提供统一的便携式计算器，并在药车、办公桌、床头桌等处提供随手可得的计算器，对药物计算方法进行培训，在指引中提出即使简单的计算都应使用计算器[7]。

2.2.3 制定NICU双人核对指引 列出科室必须采取双盲法核对的药物名称。双盲法核对主要指在药物配制计算过程中，两位护士分别独立计算出结果，然后核对结果是否一致，对于不一致的情况，应该提高警惕，再次进行计算，必要时需要第3位护士进行计算。双盲法核对应在使用高危药物之前，两人必须独自计算高危药物的剂量，核对泵输入速度是否正确，所给的病人（床号、姓名、住院号）是否正确，给药的时间点及用药时间长度是否正确。核对药物无疑问后，两人必须到患儿床头大声读出患儿的床号、姓名、住院号、给药时间、所用药物药名、剂量、用法。更换、增加、撤销药液或改变药物浓度或速度时必须两人核对后再更换。一人准备好溶液的量和所要添加的药物的量，另一人再独自检查所取溶液及药物是否正确，计算出所给的药量是否正确，给药的速度是否正确，所给病人的床号、姓名、住院号是否正确，所给的时间是否正确。双人核对必须由注册护士、有执照的经验护士、随行医务人员、药剂师进行。如果对任何关于用药剂量、浓度或计算有疑问，必须再次翻阅参考资料或询问护士、医生、药师。

2.3 贴标签过程的安全设计 ①改进加药程序：在抽吸药物前先贴上标签，不仅方便抽吸过程的核对，而且可以有效减少贴错标签的几率。②设计标签：设计标准化卷标、简化卷标、图章可提高工作效率，避免手写字迹难以辨认而造成用药差错。

3 小结

通过对新生儿重症监护室药物准备过程的取药、稀释和贴标签3个环节护理风险进行识别与分析，提出科学合理的安全设计，并借鉴了国外的做法，得到了较好的实施，如药物安全存储、NICU药物稀释指引的实施、贴标签安全设计的实施，因其在工作中可以帮助护士减少工作量、节约时间，而部分方案因国内护理人员数量有限，不能完全按照所做的安全设计实施，如NICU双人核对指引中双盲法核对高危药物的配制，因科室配药只安排一名护士配药，只有该护士对高危药物配制不是很有把握或不是很熟练的情况下才要求相关的责任班护士核对。而核对药物无疑问后，要求两人必须到患儿床头大声读出病人的床号、姓名、住院号、给药时间、所用药物药名、剂量、用法，此种核对方法在国外护士执行药物核对时已经形成一种常规习惯，而国内较多护士因习惯性问题及时间、人力因素，在临床工作中不能很好地实施。“三查七对”的护理只有在双人大声读出其内容时才可极大地减少用药差错的发生，此法虽然不能很好地实施，但这也是护理工作的目标，希望在国内护理人员配备充足后能够得到很好地实施。总之，通过新生儿重症监护室药物准备过程的风险识别并制定一系列的安全措施，可有效降低新生儿重症监护室药物准备过程中的差错风险。

[1] Kaushal R，Barker KN，Landrigan C，etal.Medicatio errors and adverse events in pediatric inpatients[J].JAMA，2001，285：2114－2120.

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[3] 左笑丛，谢冰玲.谈药品包装的实用性[J].中国药事，1999，13（6）：367.

[4] Indra C，Harry A，Molendijk S，etal.Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety[J].Drug Safety，2007，30（6）：503－513.

[5] Raju TN，Kecskes S，Thornton JP，etal.Medication errors inneonatal and paediatric intensive－care units[J].Lancet，1989，2（8659）：374－376.

[6] Chedoe I，Molendijk HA，Dittrich STetal.Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety[J].Drug Saf，2007，30（6）：503.

[7] 易燕芝，高鹃，何丽兰，等.新生儿重症监护室给药过程处方阅读环节护理风险识别与安全设计[J].航空航天医药，2011，21（11）：2088.