个案管理模式及其在乳腺癌护理领域的应用现状1）

个案管理作为一项重要的工作策略已经受到医疗保健服务提供者及服务对象的广泛欢迎，在多个疾病专科领域引起重视并被广泛应用。现系统综述个案管理的发展背景、概念、工作模式与工作内容，并深入探讨个案管理在乳腺癌护理领域的实践与效果，为构建以护士为主导的个案管理护理实践模式奠定基础。

1 个案管理的发展背景

个案管理有着悠久的历史。19世纪末期，个案管理首先在社会个案工作中萌发，到了20世纪初期，个案管理开始在美国的公共卫生、护理、社会工作等新兴学科中蓬勃发展[1－3]。自此之后，个案管理在多个领域引起重视并被广泛应用。20世纪20年代个案管理在精神病学和社会工作领域得到重点应用，到了30年代开始被访视护士所使用[4]；60年代开始出现在保险业[5]，70年代后又重新在医疗保健、社会工作、人性化服务等领域兴起[6]。80年代个案管理开始在社会健康维护组织（Health Maintenance Organizations，HMOs）以及院内护理领域蓬勃发展，20世纪90年代个案管理的工作方法已经在整个医疗保健、保险及社会服务行业流行开来[7]。

2 个案管理概念

2.1 跨学科概念 美国个案管理学会（Case Management Society of America，CMSA）提出了个案管理全面的、跨学科的定义：个案管理是一个充分合作的过程，这个过程包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过充分交流以及合理选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足病人的健康需求[8]。

2.2 在护理领域的概念 美国护士资格认证中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）将个案管理定义为“一种灵活的、系统的、合作性的方法，为特定的人群提供并协调其医疗护理的服务”。它是一个共同参与的过程，促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求，达到缩减不必要的服务，降低成本，同时提高护理质量和效果的目的[9]。尽管不同学科之间的定义存在分歧，但普遍的共识是：个案管理不是停留在某一阶段，也不局限于某个场所，而是发生在持续提供服务的全过程，旨在不断满足个体的需求。

3 个案管理工作模式

3.1 个案管理工作模式的多样性 个案管理有很多种模式，每种模式对于了解某个指定领域的个案管理都有所贡献。到目前为止，还没有一种模式受到所有学科领域的一致认同，也没有一种模式能够被所有服务领域通用[10]。

3.2 护理领域中的个案管理工作模式 护理与医疗保健个案管理模式通常侧重于对个体或者群体的健康、疾病、康复需求的管理。在过去的研究中，出现了多种分类方式。Knollmueller[11]将个案管理分为7种模式：社会、初级保健、医疗／社会、健康维护组织、独立、保险业以及家庭；Benjamin[12]列出了4种主要的个案管理模式：出院计划模式、传统个案管理模式、直接照护模式、填补空白模式；Stempel等[13]描述了护理个案管理的4种类型：临床个案管理、纳税人为基础的个案管理、程序个案管理、社区个案管理；Cline[14]将个案管理分为医疗照顾个案管理、灾难性照护个案管理以及长期照护个案管理。而在近期的文献中，更倾向于将个案管理按照工作场所分类，如基于医院的、医院到社区的、社区的[15]；或者按照所针对的特定疾患病人群发展特定的个案管理模式，如糖尿病病人个案管理模式[16]、老年乳腺癌病人个案管理模式[17]、腹膜透析病人家庭个案管理模式[18]等。

4 个案管理工作内容

4.1 个案管理的实施者 个案管理通常由一个积极的、支持性的、有推动作用的多学科医疗保健团队来施行。个案管理师最常见的是护士[19]，致力于协助病人在日益专业化、分散化的医疗体系中把握方向，实现无缝的信息沟通、协调、病人参与和共同决策，确保病人在现有的医疗体系框架内体现连贯的、个体化的照护服务。在正确的时间提供正确的医疗保健资源是个案管理的核心功能[20，21]。

4.2 个案管理的基本过程 尽管有不同的模式，但个案管理的实施过程基本都涵盖了评估、计划、实施、评价和反馈5个步骤，个案管理师自始至终都参与其中，并发挥着重要作用[20，21]。评估是指收集和综合分析所有的临床信息以及其他方面的重要信息，如生理状况、心理状况、认知和身体机能的情况、社会交往、生活方式、宗教信仰、经济来源和健康保险资源等。在评估阶段，个案管理师需要与医生、社会工作者、健康保险机构人员等密切配合。计划是通过评估病人的上述情况，并结合病人的实际预期进行综合分析，在此基础上，应用现有的研究成果制定护理计划，并确保病人本人参与到计划的制订过程中。实施是个案管理师介入到护理计划的实际操作过程，包括履行护理计划，将各项护理活动授权于他人，以及促进和协调护理计划各个方面的发展。个案管理计划的实施应该包括提高护理质量和控制病人费用支出两个方面。因此，个案管理者不仅要制定病人使用医疗器械所需支付的费用和病人诊治必要的预算，还要告知病人及家属其可利用的保险福利及预期所需支付的费用。评价是指监测计划向既定目标的完成情况。个案管理师需要综合分析病人信息，对临床工作人员、社会工作者以及其他方面的人员进行调查或口头反馈，进行资料整编或图表审计，并对临床诊疗计划进行成本效益分析。最后，及时反馈病人的情况以及同临床人员、病人及家属、医疗费用支付方、社会保健机构等协作，是个案管理师的重要职责。

5 个案管理在乳腺癌护理领域的实践及效果

Ritz等[22]针对新诊断的乳腺癌病人设计了一项从医院到社区的护士个案管理项目，并评价了该项目对改善生活质量及降低医疗费用的效果。210例乳腺癌病人被随机分为两组，干预组接受个案管理师的院内访视、出院后电话随访、家庭访视，个案管理师全天保持电话畅通，随时接受病人的咨询，随访为期24个月。对照组接受一般医疗护理服务。结果显示，两组在医疗成本上没有差异，但干预组在接受诊断后6个月内的疾病不确定感明显下降。Goodwin等[17]针对老年乳腺癌病人设计了一项从医院到社区的护士个案管理项目，并评价了该项目对病人安全、决策及患肢功能的作用。335例老年乳腺癌病人被随机分为两组，干预组自诊断为乳腺癌后的24h内，个案管理师通过电话、访视等方式与病人接触沟通，进行首次评估，识别问题，制定目标，并约定定期访视的方式与时间表，个案管理师扮演了教育者、咨询者、宣传者、协调者的角色。需注意的是，个案管理师并不直接建议病人选择某一特定治疗方式，而是确保病人在完全知情同意的情况下做出并理解自己的选择。结果显示，与常规组相比，干预组病人接受保乳术、放射治疗、化学治疗及乳房重建的例数更多，术后2个月患肢功能恢复更好，干预组病人认为他们在治疗过程中更有选择权，对治疗的满意度更高。陈玉枝等[23]报道荣民总医院实行10余年来的经验与效果，该院于1996年设置肿瘤个案管理师，按照肺癌、肝癌、乳腺癌、大肠直肠癌、口腔癌、子宫颈癌六大病种推行个案管理。个案管理师负责与各医疗团队沟通协调，病人确诊为癌症后与医疗团队共同拟定照护计划，为其提供适当的健康照护，使病人在治疗期间得到全程照护；出院后进行持续追踪，鼓励癌症病人接受治疗，提升病人的治疗依从率及治愈率，减少非计划性再入院及再入急诊率。截至2010年，该院共实施个案管理案例4400例。实施肿瘤个案管理后，除了病人能得到持续性及连续性的照护，医疗团队的满意度及病人满意度提高外，病人的失访率降低，病人参与讨论率及治疗依从率也得到提升。

6 小结

个案管理模式能够改善慢性病病人的生理功能与心理功能，减轻病人的不良情绪，协助病人参与治疗决策，提高病人对治疗及照护的满意度，促进病人的整体康复。个案管理师在病人诊断、入院、治疗、出院、返回社区这一过程中，扮演了实践者、教育者、顾问、协调者等重要角色，通过沟通、协调与资源的选择与分配，使病人在复杂的治疗中得到连续性及整体性的护理服务。目前，我国个案管理仅有在社区戒毒工作、新生儿重症监护及糖尿病专科护士门诊中应用的报道[24－26]，尚无在乳腺癌康复护理领域的应用先例。我国的乳腺癌专科护理仍然停留在病人住院期间，对于病人出院后所面临的康复相关问题，缺乏个体化的定期随访与专业支持，乳腺癌专科护理的内涵亟待延伸与拓展[27]。因此，构建以护士为主导的个案管理模式，将是对解决这一问题的尝试，也是在乳腺癌领域的一次专科护理实践的深入探索。

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