密闭式吸痰在急性呼吸窘迫综合征病人中的应用研究

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种病因引起的，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征的急性呼吸衰竭综合征，机械通气是救治ARDS的关键措施[1]。机械通气后病人不能自主地清除肺内的分泌物，故气管内吸痰是ARDS病人气道护理的重要内容。临床常用的吸痰方法为开放式吸痰（open endotracseal suctioning，OS）和密闭式吸痰（closed endotracheal suctioning，CS）。OS在使用过程中造成呼吸机治疗中断，从而增加肺损伤、交叉感染和环境污染等问题[2]。为解决以上问题，CS系统在20世纪80年代研发成功并开始在临床上使用，因其不需要断开与呼吸机的连接，可以保持机械通气的持续性，较大限度地减少吸痰所引起的肺容量减少及呼气末正压（PEEP）丢失，保持较稳定的气道压力及吸入氧浓度（FiO2），且操作简便迅捷已成为ARDS病人的首选吸痰方法。现将CS在ARDS病人中的应用进展综述如下。

1 CS技术介绍

1.1 操作方法 CS系统直接连接在气管插管与呼吸机Y型管之间，吸痰管前端在靠近气管插管口处有舌形单向活瓣和气道湿化接头，表面有数字刻度，其外有一层宽松、密闭的无菌薄膜包裹，尾端有一吸引控制阀，与负压吸引相连，形成一密闭系统。吸痰时无需断开与呼吸机的连接，吸痰管插入气管插管遇到阻力后回撤1cm～2cm，按压负压控制阀给予持续旋转提吸，吸痰结束时松开控制阀，将吸引管完全退回到无菌薄膜内即可。操作时要求密闭式吸痰管外径与气管插管内径比＜1／2，吸痰时间≤15s[3]。

1.2 临床优势

1.2.1 延迟呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生 李洁琼等[4]研究发现，开放式吸痰与密闭式吸痰相比VAP的发生率差异无统计学意义，但密闭式吸痰在延迟VAP发生方面独具优势。加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的以循证医学为依据的预防VAP的最新指南建议[5]，使用密闭式气管吸痰。

1.2.2 减少护士工作量，提高工作效率 Johnson等[6]对外伤后住ICU的35例病人149次密闭式吸痰与127次开放式吸痰进行研究后报道，每次操作全过程密闭式吸痰平均耗时93s，而开放式吸痰平均耗时153s。密闭式吸痰简化了吸痰过程，比开放式吸痰节省时间和人力，提高了护士的工作效率。

1.2.3 避免交叉感染，防止医护人员职业伤害 研究表明，对有呼吸道传染性疾病的病人应用密闭式吸痰系统可防止痰液喷出，有效避免交叉感染，防止院内感染的发生，提高医疗护理工作的安全性[7，8]。

2 CS在ARDS病人中的应用效果

2.1 ARDS病人应用CS的可行性 ARDS病理生理改变决定了大量肺泡发生水肿和萎陷，使参与气体交换的肺泡显著减少。ARDS病人选择使用适量水平PEEP机械通气，可恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量，减少肺萎陷，从而维持肺泡最小的压力波动，避免肺泡反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤[1]。密闭式吸痰装置与病人的气道、呼吸机形成了一个密闭系统，可以保持机械通气的持续性，较大限度地减少吸痰所引起的肺容量减少及呼气末正压丢失，使气道压力不受影响，血氧饱和度及血流动力学保持相对稳定。

2.2 CS对ARDS病人呼吸和循环功能的影响

2.2.1 CS对pH 值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）的影响 曾佩等[9]对30例符合ARDS诊断标准且机械通气超过1h的病人，按照随机数字表分成OS组和CS组。结果显示，CS组吸痰前后pH值、PaO2、PaCO2、SaO2差异无统计学意义；OS组吸痰前后pH值、PaCO2差异无统计学意义，但吸痰后PaO2、SaO2较吸痰前显著下降，差异有统计学意义。刘爱丽等[10]研究也表明，OS后即刻PaO2、SaO2及2 min PaO2显著降低；CS后PaO2、SaO2也有降低，但与吸痰前比较差异无统计学意义。说明密闭式吸痰过程中可以保持持续通气，维持PEEP，避免或减少肺泡萎陷，维持吸痰前后PaO2、SaO2的稳定性，避免气体交换受损及吸痰引起的低氧血症。

2.2.2 CS对肺容量的影响 Choong等[11]研究了两种吸痰方法对肺容量的影响发现，OS时气管插管与呼吸机脱离可以引起肺容量的明显减少，再加上吸痰操作可进一步引起肺容量减少。Maggiore等[12]对不同吸痰方式所造成的肺容量减少进行研究，结果显示，CS引起呼气末肺容积减少为（－531～228）mL，OS为（－1466～586）mL，两者差异有统计学意义，表明CS有助于维持肺泡形态，保持肺泡功能。与OS相比，使用CS病人可以不必反复脱开呼吸机，不中断供氧，因此可有效维持血氧饱和度，减轻低氧血症的症状，保持吸气末正压通气[7]，避免肺容积的急剧下降[13]，减少肺萎陷的发生，因此主张用CS，尤其ARDS病人需要呼气末高正压通气，用OS易导致肺泡萎陷而致低氧血症。

2.2.3 CS对血流动力学的影响 传统的开放式吸痰由于病人与呼吸机断开，使得肺容量大幅度减少，出现肺泡萎陷，动脉血氧饱和度降低，反射性引起心率增快和血压增高等[14]。采用密闭式吸痰时由于不断开呼吸机，有利于维持较好的氧合和防止出现反射性心率增快、血压增高。尤其是使用PEEP的病人压力突然骤降，影响血液循环。陈奕娜等[15]将50例ARDS病人随机分为OS组和CS组。观察记录两组病人吸痰后5min SpO2、心率、血压的情况。结果显示，CS组较OS组SpO2明显升高，心率、收缩压明显降低，说明使用密闭式吸痰能维持病人血流动力学稳定。

2.3 CS对ARDS病人吸痰效果的影响 Lasocki等[16]研究显示，CS用于急性肺损伤病人降低了分泌物的吸出量，影响了吸痰效果。此研究虽为随机对照试验（RCT）设计，但样本量仅为18例，有待于扩大样本量进一步研究。罗敏婵等[17]研究表明，震颤结合体位引流用于密闭式吸痰，可以彻底吸净痰液，减少吸痰次数，减少因频繁吸痰对病人的刺激。

3 ARDS病人应用CS存在的问题

研究显示，缺氧是密闭式吸痰最常见的不良反应[18，19]。为解决这一问题，王建荣等[20]对16只ARDS小猪模型分别采用以下4种方法吸痰：①单纯密闭式吸痰（简称单纯法）；②高氧法密闭式吸痰（简称高氧法），即吸痰前1min给予100%氧供，贯穿整个吸痰过程，共持续2min；③复张法密闭式吸痰（简称复张法），即吸痰后立即调节PEEP水平到20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），通气10s；④高氧＋复张法密闭式吸痰（简称结合法），即吸痰时高氧供及肺泡复张术两种措施联合应用。观察吸痰前1min、吸痰后1min、3min、5min、10min小猪呼吸力学及动脉血气的变化。结果表明：单纯法和高氧法可使ARDS小猪肺顺应性降低，气道压力增高及较严重的低氧血症，有加重ARDS动物肺损伤的潜在危险，其中高氧法可暂时改善密闭式吸痰所引起的缺氧，但作用时间短暂；吸痰后给予肺泡复张术可改善ARDS小猪呼吸力学，且未发现明显不良反应，但不能避免吸痰瞬间所引起的PaO2、SaO2下降；结合法能够保持吸痰前后全过程较好氧合状态，是一种比较安全的吸痰方式。覃纲等[21]将42例机械通气的ARDS病人随机分为高氧组和结合组各21例，研究显示高氧法可短暂改善密闭式吸痰所引起的缺氧，对ARDS机械通气病人给予结合法吸痰能够保持吸痰前后全过程较好氧合状态，纠正吸痰所导致的低氧，改善肺的顺应性。

4 小结

密闭式吸痰用于ARDS病人是安全有效的，吸痰过程不需要脱开呼吸机，不中断通气及氧疗，对ARDS病人具有非常重要的临床意义。同时，由于密闭式吸痰的封闭性，避免了开放式吸痰操作的污染，延迟了VAP的发生时间，而且整个操作在完全密闭的系统内完成，减少了不必要的医院感染及对医务人员的感染。但CS对ARDS病人VAP的发生率、吸痰效果和机械通气模式等方面还有待进一步研究。CS时采取一定辅助措施对ARDS病人PaO2、SaO2的影响方面还需更多的研究。

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