血液灌流救治1例百草枯中毒病人的护理

曹玉杰，李凤君，史春英

血液灌流救治1例百草枯中毒病人的护理

曹玉杰，李凤君，史春英

百草枯是被广泛使用的联吡啶类速效触灭型除草剂，分子量257.16，对人畜具有较强的毒性。百草枯中毒死亡率为25%～76%，个别报道甚至高达80%以上。人口服致死量为30mg/kg～40mg/kg，儿童口服20%百草枯水剂4.5mL，成人口服10mL～20mL可致死［1］。目前尚无特异性解毒药，血液灌流是利用具有广谱解毒效应的碳肾清除中毒病人体内有害毒物或外源性毒物，临床用于药物及化学毒物的解毒。2010年6月29日我院收治1例百草枯中毒病人，采用2个碳肾进行血液灌流，救治成功。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人，男，22岁，中毒5h前曾饮酒3瓶，与家人生气后口服百草枯除草剂（原剂）约8mL，急送当地医院洗胃，为进一步治疗于2010年6月29日19：30来院就诊。查体：体温36.8℃，脉搏8 6/min，呼 吸1 6/min，血 压1 1 7/8 9mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血氧饱和度97%，呕吐，无呼吸困难，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺未闻及啰音，心音有力，律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，颈软无抵抗。病理性反射未引出。查胸部X线片、心电图正常。入院诊断：百草枯中毒。急查血常规：淋巴细胞百分比（LYM）0.298；凝血常规：活化部分凝血活酶时间（APTT）43.1s；血生化：总胆红素（TBiL）85μmmol/L，直接胆红素（DBiL）35.5 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）450U/L，天门冬酸氨基转移酶（AST）320U/L，尿素氮（BUN）19.8mmol/L，肌酐（Cr）200μmmol/L；尿常规：红细胞4/μL，蛋白0.25g/L。第2天复查血常规白细胞4.0×109/L；APTT 43.9s，血浆纤维蛋白原（Fbg）1.910g/L；血气分析：血液酸碱度（pH）7.465，碱剩余（BE）4.2mmol/L，缓冲碱（BB）51.3mmol/L，实际碳酸氢盐（AB）29.0mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）27.7mmol/L；血钾3.3 mmol/L。第3天复查血常规白细胞5.30×109/L，APTT 43.1 s。入院后给予泥浆500mL（1份泥土加3份水，搅拌均匀，纱布过滤，煮沸消毒后晾至32℃～38℃使用。）＋盐水500mL＋碳酸氢钠250mL洗胃，肥皂水800mL灌肠，硫酸镁导泻，应用呋塞米、激素、大剂量维生素C利尿、补液、止血、解毒、促代谢、保护各脏器功能等对症、支持治疗。给予2个碳肾血液灌流治疗，第2天行2个碳肾血液灌流治疗。第3天行1个碳肾血液灌流治疗。采用河北廊坊爱尔YTS-160碳肾灌流器2个，通过桡动脉或大隐静脉穿刺。2个灌流器分别给予肝素化，先用5%葡萄糖注射液500mL冲洗，然后用2 000mL肝素氯化钠注射液（500mL盐水加20mg肝素）冲洗速度为100mL/min～200 mL/min，冲洗时需用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无碳粒随液体流出，如有禁止使用，再用500mL氯化钠注射液（内加100mg肝素）冲洗至200mL时将动脉、静脉管路连接闭路循环200mL/min不少于20min，以保证灌流器充分肝素化。灌流前给病人体外肝素化，血液流速100mL/min～120mL/min，灌流时间共需3h，2个碳肾并不是同时串联在一起使用，以防止同时引出大量血液而对病人血流动力学影响太大引起病人不适，甚至导致低血压、休克等并发症，第1个碳肾正常连接使用，进行1.5h后追加肝素，更换第2个准备好的碳肾灌流器，更换时先将流速调节至0，然后关闭循环管路上的动静脉夹，并用止血钳夹闭与碳肾连接处的动静脉管路，先分离静脉端与第1个碳肾的连接处，然后以最快的速度连接第2个碳肾，可将流速调节至10mL/min循环片刻，确保第2个碳肾内无气泡后再与动脉端连接，然后继续开始第2个碳肾的血液灌流。病人住院第4天呕吐症状消失，第7天复查尿常规正常，第12天复查胸部X线片正常后出院。出院后继续口服泼尼松1个月，30d后复查胸部X线片、肺功能正常，血氧饱和度99%，无主诉不适。

2 护理

2.1 密切观察病情变化 持续心电监护、血氧饱和度监测；及时记录生命体征以及血气分析值的变化；密切观察呼吸频率、节律，有无发绀、咯血等；在灌流过程中必须保证灌流管道的通畅，避免受压、扭曲、反折、脱落，随时记录机器参数，及时处理机器报警。为防止低血压、局部出血、血肿及低钠血症、失衡综合征等并发症，灌流过程中严密观察穿刺局部情况、肢体的固定，以及病人生命体征、意识、尿量及有无血尿发生。20min～30min记录1次，若发现上述情况，及时报告医师处理。

2.2 防止碳肾凝血、空气栓塞 动、静脉管道与灌流器连接紧密，严格执行无菌操作，防止各连接处受到污染。更换碳肾时防止空气进入；静脉壶下的静脉夹一定要夹紧，若有空气进入，机器会自动报警，要及时处理，防止空气进入体内。观察病人有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难，警惕有碳粒栓塞的可能。一旦出现栓塞，立即停止灌流，及时吸氧，采取相应的抢救措施。灌流过程中一直保持血液流速在100mL/min～120mL/min，防止因流速低而发生凝灌，造成灌流失败。

2.3 保持呼吸道通畅 由于百草枯中毒后肺损伤最为严重，中毒早期容易引起呼吸窘迫综合征，应特别注意保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道，观察呼吸情况，定时监测血气分析。血氧饱和度低时可以给予低流量吸氧，但原则上禁用氧疗，因为有增加自由基形成、加快肺纤维化的作用，必要时行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。定期行胸部X线检查了解肺部情况。

2.4 防止并发症发生 百草枯中毒的主要并发症为消化道直接损害、肺间质纤维化［2］、肝脏损害和肾脏损害［3］，因此早期使用漂白土让病人口服或经胃管注入胃内使百草枯很快被灭活，适时使用血液灌流/血液透析，促进毒物的排泄，注意口腔护理，避免使用对肝肾有毒性的药物。

2.5 加强心理支持 首先了解病人的病情及心理状态，主动接近病人，加强与病人的沟通。对初次治疗的病人介绍相关的血液灌流知识及整个过程，提高病人对血液灌流的认识。向病人讲解血液灌流治疗的有效病例，使病人对治疗充满信心，消除其恐惧心理，保证操作的顺利进行。

3 讨论

血液灌流能清除吸收入血的大部分毒素，避免对组织、器官造成的进一步损伤。血液灌流进行2h后可降低大多数药物、毒物的血中浓度，此时灌流器表面已基本饱和，血浆清除率降低且其表面所吸附的许多物质又开始解除、置换下来。延长时间也不能增加清除率［4］，却加大了灌流器凝血危险，故每个灌流器每次血液灌流治疗时间不超过2h。灌流过程中密切观察病人各项生理指标及灌流机参数变化、防止空气进入体内、警惕碳粒栓塞发生；特别强调重视病人呼吸道护理、出凝血情况及并发症的防治等全方位护理，保证灌流治疗护理的顺利进行。

［1］孙海晨.急诊医学的概念与内涵［J］.医学研究生学报，2007，20（6）：561-562.

［2］陈慧，石汉文，田英平.百草枯中毒致肺损伤的研究进展［J］.临床荟萃，2006，21（2）：146-148.

［3］梁东良，侯景玉，田小军.救治百草枯中毒25例的体会［J］.临床荟萃，2002，17（1）：47-48.

［4］李霞，陈传霞.血液灌流用于治疗重度有机磷农药中毒的疗效观察与护理［J］.中国社区医师，2010，12（18）：19.

Nursing care on apatient with paraquat poisoning treated with hemoperfusion

Cao Yujie，Li Fengjun，Shi Chunying
（Affiliated First Hospital of Jiamusi University，Heilongjiang 154003China）

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.055

1009-6493（2012）2B-0476-02

曹玉杰（1979—），女，科护士长，主管护师，本科，学士，从事急诊护理研究，单位：154003，佳木斯大学附属第一医院；李凤君、史春英单位：154003，佳木斯大学附属第一医院。

2011-03-18；

2012-01-30）

（本文编辑 张建华）