临床护理领域充权概念解析及应用1）

充权（empowerment）近年来广泛用于健康促进、健康教育、社区心理和临床护理领域[1]。1986年Ottawa会议将“充权”定位为健康促进的核心理念[2]。一系列研究证明，充权能提高病人的自我管理能力、参与疾病治疗的决策能力，达到促使其改善健康行为、对不良情绪的控制、提高心理社会层面的适应度，从而获得较好的医疗效果，并改善其生活质量[3]。国内护理管理领域将empowerment译为“赋权”，已有较多运用。而在临床护理领域对于这一概念认识和运用较少，尚无明确、通用的译法，可译为“充权、授能、赋权、增能”等。现对临床护理领域充权的概念、与其他相关概念的关系、测量以及运用进行综述。

1 充权的概念及层面

1.1 广义的概念和层面 充权是一个在不同环境和人群中蕴涵不同特性的概念。广义上说，充权被定义为“一个具有目的性、持续进行着的过程，通过该过程能使人们增加能力，选取更好地途径去获取和掌控资源”[4]。充权概念包含3个层面：社会／社区充权（community empowerment，CE）、组织充权（organizational empowerment，OE）和心理充权（psyological empowerment，PE）[5]。CE层面强调人们采取积极行动去改善社会生存环境和生活；OE层面指通过改善组织的运作过程和结构，以促进其成员采取具有目标性的行为；PE指个体需增强对社会政治环境的理解能力，以了解相关法律政策，明确个人权利和义务[5]。可见，充权包括个人从社会／社区、组织和个体心理3个层面去获取资源、增加能力，为内在成长及外在适应的共同改造和提高的过程。

1.2 临床护理领域充权的概念和特性 健康领域将充权定义为人们获得更多健康相关决策及行为的控制能力的过程，对于临床护理而言，充权是一个发掘、提升、促进病人去获取满足自我需求的能力的过程[4]。临床护理领域中，心理充权即为个体充权，强调鼓励个体采用多种行为、从各种途径去增加其掌控自我生活和处理重要问题的能力[6]。对于病人或家庭而言，充权的作用对象为病人或家庭，根据作用对象的不同可以称为病人充权和家庭充权；而促进该过程的进行可以来源于医疗机构、医护人员、社区、社会等，甚至来源于作用对象自身[2]。家庭充权则强调家庭作为社区中一个积极成员；加强家庭与医疗团队的合作、加强家庭照顾能力，以及家庭对病人治疗目标的正向促进作用[4]。需要说明的是，充权不是某人／某组织给予某人的过程，而是一种能力／权力的传递、影响过程，该过程可能存在着冲突和抵抗[2]。

2 充权与其他相关概念的关系

2.1 充权与能力 充权的目的是为了增加能力，其能力包括良好的与外界环境互动的能力、利用资源的能力及决策能力、解决问题能力和掌控自己生活的能力，蕴含着自我效能、自主性、自我掌控和自尊的特性。Aujoulat等[3]在总结了55篇充权研究后得出，充权能够提高病人的自我管理能力，参与疾病和治疗的决策能力和自我效能。Cunningham等[7]研究显示，良好的家庭充权有助于增加家庭照顾能力，减少家庭照顾者的应对无力，增进家庭凝聚力，促进医疗服务水平的提升。

2.2 充权与支持 充权中一个重要的促成因素就是“支持”。包括社会、医疗机构等服务机构及家庭成员的精神、物质、经济等方面支持，尤其是对于慢性疾病及精神疾病病人和家庭而言。良好的社会支持、家庭功能，被证实是家庭充权水平的重要预测因素[8]，此外还有照顾者压力、照顾者职业和教育水平[9]。生活条件如贫富水平、社会环境，可以影响个体充权，但某些研究中收入、教育水平与充权未显现出相关关系[10，11]，说明人口社会学因素与充权的关系需要进一步研究。需要注意的是，虽然研究支持了社会支持在慢性疾病病人的充权方面的积极作用，但是Nachshen等[12]的质性研究中提出支持和充权并不一定有联系，而带有充权性质的支持才是能提高心理发育障碍患儿家庭生活状态的因素。该研究建议：加强对带有充权性质的支持的关注并作为支持干预的重要内容，去除非充权性质的支持，以改善对心理发育障碍患儿和家庭的支持干预。

2.3 充权与依从性 一直以来的一个误区认为充权的目的是为了增加病人对治疗的依从性，其实，充权和依从性的目标完全相反。充权式干预区别于以医护人员为主导和以增加病人依从性为目的的“从上至下”式干预，其主要的特征为[13]：不强求病人服从医护人员的建议，探寻病人关于疾病的顾虑和感受，协助病人去明确和选择重要健康目标，尊重病人选择的与医护人员意见不一致的决定。传统的依从性干预中，病人被动接受医护人员的医疗意见及要求，虽然有利于其疾病治疗，但不一定符合病人的个人行为习惯和想法，而充权式干预帮助病人与医护人员建立平等沟通的合作关系，共同制定健康目标和实施方式[13]。

2.4 充权与医疗服务模式 “以病人为中心”“以家庭为中心”和“给予帮助（help－giving）”模式等，被证实是促进病人家庭充权的有效的医疗服务模式[14，15]。应用这类模式时，需要给予病人和家庭更多的支持、更多的信息资源，有意识地培养病人自我照顾能力或家庭照顾能力、决策力等，因此充权会相应地获得提高[14]。而充权能促进医患关系向良好的方向发展，则使医疗机构能更有效地为病人及家庭提供服务[16]。即当医疗服务模式与充权之间能相互协调时，能促进双赢局面。

2.5 充权与治疗效果 Melnyk等[17]学者证实，通过家庭充权干预，干预组患儿的新生儿监护病房（NICU）治疗时间和住院时间均短于对照组。但Cuningham等[7]研究结果中家庭充权水平的提高并无显现与患儿临床治疗效果有显著相关性。而在另一个研究确定家庭充权能力的提高与患儿的精神心理功能的改善有相关关系[18]。这些研究充权与治疗效果之间的争议性结果，提示需要进一步探讨的是：①充权干预的设计内容是否符合“直接影响治疗效果”的要求。由于充权干预的设计范围宽泛，当缺乏直接影响治疗效果的干预内容时，可能导致充权程度增加，但不能影响到临床治疗效果；②充权测量是否能反映出与治疗效果的相关关系。由于充权测量的难度，许多充权量表并不能敏感地测量出与其他变量的相关关系。因此，家庭充权的设计和测量运用需要进一步研究探索，增加它的正向影响和测量敏感性。

3 充权概念的测量

由于充权概念的复杂性和变化性，使得其测量较困难，不同的领域一般采用特定的充权量表。如糖尿病病人充权量表（中文版）[19]、家庭充权量表[20]、老年病人使用的住院病人充权量表[21]。此外，还有用于心理疾病病人充权测量的充权量表[22]、个人充权量表[23]、精神卫生自我评价量表[24]、用于艾滋病病人治疗相关性充权量表[25]。另外，还有专门测量某些护理过程和环节的充权量表，如充权式沟通评价量表[26]，用于测量充权式护患咨询沟通效果和质量。

4 充权的运用

国外健康领域将“充权”广泛运用于健康教育、社区心理、健康促进和临床护理等工作中。充权可以作为一个“过程”或者一个“目标”。充权式干预目的在于运用充权的理论和特征去指导干预措施以提高病人的相应能力和自主性，去达到干预目标[13]。而以提高充权为目的的干预，是为了提高病人的充权程度，从而促进带有充权特征的良好行为改变。

4.1 以充权为基础的干预

4.1.1 植入不同干预模式 充权式干预被广泛运用于糖尿病、精神心理疾病、癌症及残障病人中。然而，充权式干预方法并没有一个具体步骤，而是作为工作理念和行为方式去指导具体干预，它能较好地植入常规的干预模式中，则形成带有充权特色的干预模式，如充权式自我管理[27]、充权式健康干预[28]和充权式心理社会干预[29]等。以上充权式干预均强调了区别于传统的依从性干预的特性。其具体形式较为灵活，可以运用个案管理、小组访谈或讨论、个体动机性访谈等，其内容包括提供健康教育、心理社会等问题的处理技巧、提供并分析疾病治疗相关信息以供病人决策、鼓励病人表述自己的情况、共同制定干预计划等。

4.1.2 引导健康教育 自1989年美国学者将充权式教育的概念和方法应用于糖尿病病人的健康教育以来，目前糖尿病充权式健康教育已获得广泛的肯定和推广。与传统的健康教育方式比较，充权式教育直接反映了一种充权式干预的理念和方法，就是不采用以增加依从性为目的的说教式教育，而采用充权式教育来激励病人或家庭的自我照顾等各种能力成长，从而提高医疗效果。充权理论将充权教育分为5个步骤：明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果[30]。在一项研究中调查了美国糖尿病教育专家对于常用的12种健康教育方式和理念的看法，98.2%的教育专家认为充权式健康教育为最佳的教育方式[31]。国内2008年首次有文献报道，运用充权教育对糖尿病、糖调节受损病人实行行为改变的研究[32]。充权式健康教育模式有利于加强病人或家庭相应能力的培养，如自我需求确定、个人健康目标确定、个人健康目标措施制定、问题应对、情绪管理控制以及寻求合适的社会支持等。同时，此过程可激励病人主动需求信息、积极提问和沟通，强化自我照顾能力，从而最大化增加自我效能、自我意识和自主性[3]。

4.2 以提高充权为目的的干预 干预设计和实施应该包括5个方面：①发展和维持治疗性关系；②以病人的观点和能力为基础；③鼓励和支持决策过程；④协助病人拓展多种选择可能性；⑤促进学习经验[33]。充权干预一般从改变病人认知和态度开始，通过访谈、健康教育或组织活动等多种灵活形式，鼓励病人表达自己意愿、发掘自我潜能、分析可利用资源，鼓励病人良好行为的培养和变化，最终目的是改变病人行为，提高其自我照顾能力、解决问题能力等[33]。国外居家护理实践常采用此类干预。

5 小结

充权能够提高病人的自我管理能力，促进其改善健康行为，并改善生活质量。家庭充权程度的提升有助于增加家庭照顾能力，减少家庭照顾者的应对无力，增进家庭凝聚力，促进医疗服务水平的提升。充权可灵活运用于健康教育、社区心理、健康促进和临床护理等工作中，为医疗服务和病人／家庭创造双赢局面。

[1] Falk－Rafael AR.Empowerment as a process of evolving consciousness：A model of empowered caring[J].Adv Nurs Sci，2001，24（1）：1－16.

[2] Ferreira MS，Castiel LD.Which empowerment，which health promotion？Conceptual convergences and divergences in preventive health practices[J].Cad Saude Publica，2009，25（1）：68－76.

[3] Aujoulat I，d’Hoore W，Deccache A.Patient empowerment in theory and practice：Polysemy or cacophony？[J].Patient Educ Couns，2007，66（1）：13－20.

[4] Nachshen JS.Empowerment and families：Building bridges between parents and professionals，theory and research[J].J Dev Disabil，2005，11（1）：67－75.

[5] Shulz AJ，Israel BA，Zimmerman MA，etal.Empowerment as a multi－level construct：Perceived control at the individual，organizational，and community levels[J].Health Education Research：The－ory and Practice，1995，10：309－327.

[6] Nutbeam D.Health promotion glossary[EB／OL].[2011－05－20]http：／／www.who.int／hpr／NPH／docs／hp－glossary－en.pdf.

[7] Cunningham PB，Henggeler SW，Brondino MJ，etal.Testing underlying assumptions of the family empowerment perspective[J].J Child Fam Stud，1999，8（4）：437－449.

[8] Wakimizu R，Fujioka H，Yoneyama A，etal.Factors associated with the empowerment of Japanese families raising a child with developmental disorders[J].Res Dev Disabil，2011，32（3）：1030－1037.

[9] Scheel MJ，Rieckmann T.An empirically derived description of empowerment for parents of children identified as psychologically disordered[J].The American Journal of Family Therapy，1998，26（1）：15－27.

[10] Curtis WJ，Singh NN.Family involvement and empowerment in mental health service provision for children with emotional and behavioral disorders[J].J Child Fam Stud，1996，5（4）：503－517.

[11] Graves KN，Shelton TL.Family empowerment as a mediator between family－centered systems of care and changes in child functioning：Identifying an important mechanism of change[J].J Child Fam Stud，2007，16（4）：556－566.

[12] Nachshen JS，Jamieson J.Advocacy，stress，and quality of life in parents of children with developmental disabilities[J].Developmental Disabilities Bulletin，2000，28（2）：39－55.

[13] Anderson RM，Funnell MM.Patient empowerment：Myths and misconceptions[J].Patient Educ Couns，2010，79（3）：277－282.

[14] Thompson L，Lobb C，Elling R，etal.Pathways to family empowerment：Effects of family centered delivery of early intervention services[J].Except Child，1997，64（1）：99－113.

[15] Dempsey I，Dunst CJ.Help－giving styles and parent empowerment in families with a young child with a disability[J].J Intellect Dev Disabil，2004，29（1）：40－51.

[16] Van Ryn M，Heaney CA.Developing effective helping relationships in health education practice[J].Health Educ Behav，1997，24（6）：683－702.

[17] Melnyk BM，Fischbeck－Feinstein N，Alpert－Gillis L，etal.Reducing premature infants’length of stay and improving parents’mental health outcomes with the creating opportunities for parent empowerment（COPE）neonatal intensive care unit program：A randomized controlled trial[J].Pediatrics，2006，118（5）：e1414－e1437.

[18] Resendez MG，Quist RM，Matshazi DGM.A longitudinal analysis of family empowerment and client outcomes[J].J Child Fam Stud，2000，9（4）：449－460.

[19] Shiu AT，Martin CR，Thompson DR，etal.Psychometric properties of the Chinese version of the diabetes empowerment scale[J].Psychol Health Med，2006，11（2）：198－208.

[20] Koren PE，DeChillo N，Friesen BJ.Measuring empowerment in families whose children have emotional disabilities：A brief questionnaire[J].Rehabil Psychol，1992，37（4）：305－321.

[21] Lopez JE，Orrell M，Morgan L，etal.Empowerment in older psychiatric inpatients：Development of the empowerment questionnaire for inpatients（EQuIP）[J].Am J Geriatr Psychiatry，2010，18（1）：21－32.

[22] Rogers ES，Ralph RO，Salzer MS.Validating the empowerment scale with a multisite sample of consumers of mental health services[J].Psychiatr Serv，2010，61（9）：933－936.

[23] Segal SP，Silverman C，Temkin T.Measuring empowerment in client－run self－help agencies[J].Community Ment Health J，1995，31（3）：215－227.

[24] Castelein S，Van der Gaag M，Bruggeman R，etal.Measuring empowerment among people with psychotic disorders：A comparison of three instruments[J].Psychiatr Serv，2008，59（11）：1338－1342.

[25] Webb DG，Horne R，Pinching AJ.Treatment－related empowerment：Preliminary evaluation of a new measure in patients with advanced HIV disease[J].Int J Std AIDS，2001，12（2）：103－107.

[26] Kettunen T，Liimatainen L，Villberg J，etal.Developing empowering health counseling measurement preliminary results[J].Patient Educ Couns，2006，64（1／3）：159－166.

[27] Anderson RM，Funnell MM，Aikens JE，etal.Evaluating the efficacy of an empowerment－based self－management consultant intervention：Results of a two－year randomized controlled trial[J].T－her Patient Educ，2009，1（1）：3－11.

[28] Crawford Shearer NB，Fleury JD，Belyea M.Randomized control trial of the health empowerment intervention：Feasibility and impact[J].Nurs Res，2010，59（3）：203－211.

[29] Pibemik－Okanovic M，Prasek M，Poljicanin－Filipovic T，etal.Effects of an empowerment－based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2diabetic patients[J].Patient Educ Couns，2004，52（2）：193－199.

[30] 牟利宁.授权教育在糖尿病健康教育中的研究进展[J].中华护理杂志，2010，45（4）：372－374.

[31] Funnell MM，Anderson RM，Nwankwo R，etal.A study of certified diabetes educators：Influences and barriers[J].Diabetes Educ，2006，32（3）：359－372.

[32] 牟利宁，王克芳，王淑芳，等.运用授权教育对糖尿病、糖调节受损患者实行行为改变的研究[J].中国实用护理杂志，2008，24（9A）：20－22.

[33] St－Cyr Tribble D，Gallagher F，Bell L，etal.Empowerment interventions，knowledge translation and exchange：Perspectives of home care professionals，clients and caregivers[J].BMC Health Serv Res，2008，20（8）：177.