离体肝切除联合余肝自体移植术病人的护理

自1988年德国汉诺威医学院Pichlmayer等[1]报道离体肝手术技术以来，肝胆外科医生开始有选择性地对一些常规方法不能切除的肝占位性病变采用离体肝切除及余肝自体肝移植的术式进行外科治疗，对于提高累及肝静脉和下腔静脉中央型肝肿瘤的切除率、解决异体肝移植供肝匮乏的问题具有重要意义。但由于该类手术技术难度大、风险高，因此发展比较缓慢，相关护理文献也较少。我院自2009年6月—2011年4月先后对28例肝脏占位性病变病人实施了离体肝占位性病灶切除、余肝修复自体移植术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组28例，男23例，女5例，平均年龄51.8岁（13岁～69岁）。术后病理诊断肝海绵状血管瘤1例，肝髓脂肪瘤1例，其余26例为恶性肿瘤（肝细胞性肝癌20例，胆管细胞癌3例，高分化腺癌2例，胰腺黏液腺癌伴肝转移1例）。28例病人均因不能行常规肝切除手术而入院。术前肝功能Child－Pugh分级均为A级，手术时间4h～13h，无肝期75min～265min。围术期死亡3例，余25例病人术后2周～6周康复出院。截止2011年4月，8例病人因肿瘤复发、多器官功能衰竭、肝硬化等原因在出院后1周至2年死亡，目前存活良好17例。

2 手术方式简介

全肝切除：游离肝脏，切除胆囊，解剖第一肝门，游离肝固有动脉、门静脉、胆总管。游离出尽可能长的肝上及肝下下腔静脉，并将肝后下腔静脉全程自腹膜后游离。离断胆总管，阻断并锐性离断肝上及肝下下腔静脉、门静脉、肝固有动脉，完整将肝脏移出体外。体循环及门静脉回流的重建：以人造血管分别与肝上及肝下下腔静脉对端吻合，重建体循环回流；行门静脉－人造血管端侧吻合，建立门腔分流，恢复门静脉系统回流。体外肝肿瘤切除及血管修补：体外冷保存条件下，以4℃枸橼酸盐嘌呤肾保存液灌洗肝脏，以超声吸引刀配合双极电凝切除肿瘤及肿瘤侵犯的血管，修补血管缺损。剩余肝脏自体移植：阻断肝上及肝下下腔静脉、门静脉后，移除架桥用人造血管。将自体肝置于原位，吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，开放下腔静脉血流。吻合门静脉，重建肝固有动脉，吻合胆管。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理疏导 离体肝切除联合自体肝移植术在国内系新技术项目，病人由于病程长且多为终末期肝病，思想负担重，术前突出的心理问题是顾虑手术的安全性、有效性及费用过高等。护士通过与病人仔细深入的沟通，了解病人的心理问题和情感需求，针对性为病人实施心理护理，鼓励亲友探视，组织病友座谈会与痊愈病人进行座谈，通过痊愈病人的现身说法来打消拟手术病人的顾虑，缓解术前紧张情绪，以减少应激，鼓励病人保持乐观、积极的情绪，调节好心理状态接受手术。

3.1.2 常规术前准备 为了做到有预见性的护理，护士通过组织护理查房、参与术前讨论等方式详细了解病情，全面进行心、肺、肾、肝等功能的评估，针对病人不同情况制定相应护理措施：①严密观察病情变化，注意腹部体征及伴随症状，防止肿瘤突然破裂出血。②指导病人休息和饮食，加强保肝措施，改善肝功能，纠正贫血、凝血机制紊乱、营养不良等。③指导病人完成术前常规检查。④术前1周开始指导病人练习深呼吸、有效咳嗽咳痰及术后早期床上活动。⑤常规做咽拭子培养，指导病人保持口腔清洁，用活性银离子溶液漱口，每日3次。⑥术前1d沐浴后全身皮肤用苯扎氯铵擦拭消毒。⑦禁食水12h，术前1d晨、晚用生理盐水灌肠，术日晨留置胃管，以减轻术后腹胀，减少血氨来源，防止肝性脑病发生。⑧手术过程中及术后卧床期间双下肢使用弹力绷带，防止深静脉血栓形成。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸监测 因自体肝移植手术创伤较大、术中膈肌受到牵拉刺激、低蛋白血症等原因，术后易发生肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症。卢倩等[2]报道，肝移植术后肺部感染发病率为32.31%，病死率为35.71%。护理人员在病人术后严格进行呼吸道管理和呼吸功能监测，病人术毕常规带气管插管回重症监护病房（ICU），严密监测呼吸频率、节律、气道压、潮气量、血氧饱和度、血气分析等，根据血气分析值及时调整呼吸机参数。病人肌力恢复、意识清醒、循环稳定、血气分析值正常时予以试脱呼吸机，脱机期间给予氧气吸入，脱机观察0.5h如无异常即拔除气管插管。拔管后给予持续吸氧，吸氧时间较普通肝叶切除病人相对延长3d或4d，浓度提高到4L／min～6L／min，以增加肝细胞供氧量，促进肝细胞的再生和修复[3]。同时，在全身麻醉清醒后即给予半卧位，协助病人早期床上活动，及时翻身、叩背、排痰、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，加强全身营养支持治疗。本组除3例围术期死亡病例外，23例病人在术后10h内成功拔除气管插管，2例病人在术后24h内成功拔管。5例病人出现肺部感染，1例出现顽固性胸腔积液，4例出现不同程度的胸腔积液。对顽固性胸腔积液病人在超声引导下留置导管进行胸腔闭式引流，持续引流1周后好转拔管，其余病人经治疗、护理后均好转。

3.2.2 循环监测 稳定有效的血液循环是自体肝移植术后的监测重点。术后采用多功能监护仪监测心律及波形变化，判断有无心律失常。使用套管针穿刺桡动脉与换能器相接，提供持续可靠的动脉血压数值。使用漂浮导管经颈内静脉插入监测肺动脉压和中心静脉压，估计左右心室功能，为扩容等心血管治疗提供依据。同时密切观察意识及周围循环情况，观察并记录每小时尿量、24h出入量，根据中心静脉压及尿量调整输液速度，维持循环稳定。

3.2.3 肝功能监测 肝移植术后病人都有不同程度的肝功能损害，表现为丙氨酸氨基转移酶升高、黄疸、腹腔积液或者肝性脑病、肝功能衰竭。护理措施：①术后常规观察病人意识、精神、有无性格或行为改变，如病人嗜睡、烦躁、谵妄或扑翼样震颤等，及时通知医生处理。保持大便通畅，避免便秘，对术后3d仍未排便者给予灌肠，避免肠道内产氨。对有早期肝性脑病症状者加强安全防护措施，防止意外。②术后3d内，每日抽血化验肝功能、肾功能、凝血4项及血常规，以后视肝功能恢复情况复查。在实验室监测的同时应注意腹腔引流液、尿色变化，观察全身皮肤黏膜有无出血点。③对有腹腔积液者，每日测量体重、腹围、叩诊腹部，了解腹腔积液情况。协助医生制定利尿剂剂量，观察记录尿量、比容，定时检查血尿素氮，观察肾功能。④术后体温的高低可直接反映自体肝移植术后肝功能恢复情况[4]。因此，自体肝移植术后应密切监测体温变化。由于目前综合性保温措施在肝移植术中得到良好应用[5]，病人术后极少出现体温不升的情况，因此术毕回ICU后并未采用变温毯控制体温，而是采用提高室内温度、输入液体管道加温来达到保暖效果。同时应用体温探头持续动态监测体温，以便及早发现感染和排斥反应的发生。体温正常的病人在24h后逐渐延长监测间隔时间至4 h 1次。本组28例病人中，1例在术后1周出现肝性脑病、肝功能衰竭，最后因多器官功能衰竭死亡；12例病人术后24h～36h体温波动在37.5℃～38.5℃，考虑术后吸收热，给予物理降温后好转。1例病人术后体温持续处于35.5℃～36.0℃，经保温处理无效，考虑肝功能恢复不良[6]。经保肝治疗后，随肝功能恢复体温恢复正常。6例病人术后第3天～第6天持续低热，考虑与肺部感染及胸腔积液有关，给予相应抗感染治疗后好转。

3.2.4 腹部引流管的观察与护理 腹腔内出血是肝脏手术后常见的并发症，其发病率约为20%，常见原因为凝血功能低下、术中创面止血不彻底、血管吻合口出血，多发生于术后48h内[7]。术中离断肝实质时，小的胆管未夹闭或结扎，或者直接切断了胆管而凝固不完成，术后均有可能发生胆漏。因此，除严密监测血压、心率变化外，应做好引流管的观察和护理。各引流管应妥善固定，保持通畅，按时更换，严格无菌，避免引起逆行感染。密切观察引流量、颜色、性状变化。腹腔引流管引流液一般为少许淡红色血性液体，逐渐减少。如在短时间内引流量增多且呈鲜红色应及时应用止血药物、输血；血性引流液量持续大于30mL／h应考虑有活动性出血的可能。但引流管被血凝块堵塞时可出现引流量少的假象，临床观察时需同时关注血容量不足的其他表现及实验室检查血红蛋白、血细胞比容有无进行性下降。胆管漏多发生于肝移植术后早期，可见腹腔引流管中有较多胆汁样液体流出，部分病人伴有腹膜炎体征[7]。本组病人中有4例于术后12h内出现腹腔内活动性出血，经补充红细胞、凝血因子、再次剖腹探查后，1例顺利康复出院；2例术后持续低血压，继发多器官功能衰竭死亡；1例病人术后第1天腹腔活动性出血伴门静脉血栓形成，经剖腹探查止血、门静脉取栓重建术后好转出院。2例病人于术后第2天和第3天从腹腔引流管内观察到较多量胆汁样液体，考虑为肝断面引起的胆漏，1例病人经保守治疗后好转，1例漏出量较大者经剖腹探查修补后好转。

3.2.5 营养支持 本组病例多数为终末期肝病病人，术前存在不同程度的低蛋白血症，加上术中创伤及术后早期肝脏的超负荷状态，加重了营养不良，影响机体恢复。因此，这一阶段的营养治疗在营养素的成分、数量和补充方法上均有其特殊性，合理的营养支持方式能改善病人的营养状况，维持机体内环境稳定，促进病人顺利康复。肝移植术后营养支持的方式应首选肠内营养（EN），较之全胃肠外营养（TPN）具有恢复和保护肠道功能的优点[8]。因术后病人早期存在生命体征和机体内环境不稳，因此采用循序渐进的营养支持方案，能量供给120kJ／（kg·d）～130kJ／（kg·d）[9]。在术后第1天间隔1h～2h经胃管注入少量5%糖盐水，全天总量不超过500mL，术后第2天采取部分EN加肠外营养（PN），EN供给总量的20%左右，以后逐日递增，向完全EN过渡，拔除胃管后改为口服。如无特殊情况，术后第6日起供给EN全量。本组除围术期死亡病例外，22例病人分别于术后3d～5d拔除胃管开始正常进食，3例因胃肠功能恢复欠佳，持续胃肠减压7d～12d后拔除胃管。

4 小结

离体肝切除联合余肝自体移植术主要适用于复杂的原发或继发性中央型肝胆良性和恶性肿瘤、侵犯第二和／或第三肝门的尾状叶肿瘤、累及肝静脉和肝后下腔静脉的良性肿瘤、累及肝静脉汇合部和下腔静脉的复杂肝外伤等[10]。不仅可以解决异体肝脏移植术供肝缺乏的问题，还可以解决异体肝脏移植术后长期服用免疫抑制剂导致的不良反应。加强围术期特别是术后生命体征及肝功能的监护，加强术后呼吸道管理和营养支持治疗，积极防治术后并发症，对确保手术成功、提高病人生存率有着极其重要的意义[11]。

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[4] 安如俊，刘佳，叶启发，等.5例半离体部分肝切除自体肝移植的护理[J].中华护理杂志，2008，43（1）：37－38.

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