8例颈椎骨折合并颈髓损伤病人的术后护理

脊柱骨折最严重的并发症是脊髓损伤，而颈椎骨折合并颈髓损伤因其损伤平面高，并发症多，所以致残率高，死亡率也高。手术是颈椎骨折的主要治疗手段。各种并发症防治和护理是降低此类病人死亡率的关键，也是改善病人预后和提高其生存质量的有效手段。

1 临床资料

我院2008年1月—2011年6月共收治8例颈椎骨折合并脊髓损伤病人，均为男性，年龄37岁～59岁，平均45.25岁；住院天数15d～73d，平均36.52d；其中5例完全损伤，3例不完全损伤。病人均采用气管插管全身麻醉，有5例行颈椎前路手术，3例行颈椎后路手术，术后均戴颈围托固定4周～8周。

2 术后护理

2.1 心理护理 意外发生损伤可致病人惊慌失措、恐惧万分和烦躁不安，加之预感到身体将遭受残疾，生活质量会随之大大下降，其心理处于高度应激状态。医护人员应给予耐心解释、温言安慰，允许病人适当发泄，将其负性心理逐渐转变为正性心理。并教育家属给予更多的关怀和爱护，使病人鼓起挑战病魔的勇气。

2.2 体位 术后应去枕平卧，头与躯干保持在同一水平线上，避免头颈过伸或头颅悬空。佩戴颈托要大小、松紧合适，以防颈髓进一步损伤。病情平稳后可开始轴位翻身，防止颈椎扭曲。

2.3 神经功能的观察和护理 颈髓损伤病人会出现损伤平面以下感觉、运动、反射功能减弱或消失，自主神经功能紊乱。术中脊髓损伤、脊髓缺血再灌注伤、脊髓粘连或水肿、血肿压迫、减压不彻底等多种原因，均可引起颈椎术后神经功能恶化[1]，所以术后必须严密观察脊神经功能，一旦发现恶化及时处理。颈椎术后早期突发神经功能恶化多始于6h内，甚至更早，大多数在48h以内，晚至1周。表现为四肢瘫渐进性加重、双下肢肌力下降、感觉平面上移、呼吸困难甚至呼吸衰竭[2]。针对以上情况，责任护士在病人麻醉清醒后及时检查感觉平面、肌力、四肢感觉运动功能，30min观察1次，及时进行对比和记录。本组有1例在返回病房5h后出现四肢肌力逐渐下降、感觉平面上移，立即报告医师，考虑为血肿压迫所致，马上行手术清除血肿，术后使用甲强龙冲击，有效地改善了神经功能。此外，还需观察有无舌下神经、喉上神经、喉返神经的损伤症状。舌下神经损伤表现为软腭和后咽麻痹，舌肌瘫痪和萎缩，伸舌时舌尖偏向一侧；喉返神经损伤表现为声音嘶哑，说话不清；喉上神经损伤表现为吞咽困难，饮水呛咳[3]。本组未出现此类颅神经损伤。

2.4 脑脊液漏的预防和护理 有文献报道，脑脊液漏在颈椎术后的发生率极低[4]。其原因有病人自身因素如颈椎的骨折、脱位损伤了硬脊膜；又有医源性因素，如手术视野局限，粗暴进行椎管减压，低估手术难度和椎管内的复杂情况等[5]。术后观察主要询问病人是否头昏、头痛、腰痛，同时观察引流液的性质和量，如果引流液稀薄，呈淡红色或淡黄色，引流量明显增加（＞300mL／d），应考虑为脑脊液漏，立即报告医师，并做出相应处理。本组有1例手术后24h出现脑脊液漏，发现后协助主管大夫拔除引流管，抬高床头10°，局部用15cm×5cm干净毛巾块加压，同时保持伤口敷料清洁干燥，如有浸湿或污染立即更换。该例病人3d后停止脑脊液漏，没有出现任何感染。

2.5 低钠血症的预防 低钠血症的发生率和颈髓损伤的程度呈正相关。其发病机理：在颈髓损伤后，机体交感神经受到抑制，肾交感神经兴奋性下降，肾素－血管紧张素－醛固酮系统受到抑制，使肾脏排钠增多，从而导致低钠血症。该病症的预防措施是早期（术后24h）输注浓盐，这样会降低低钠血症的程度。本组由于预防措施有效无1例发生低钠血症。但是值得注意的是在输注浓盐过程中要仔细核对浓度、剂量，控制好滴数，及时观察用药后的反应。在记录生命体征的同时要观察病人意识、尿量的变化。及时留取血钠标本及注意化验结果。

2.6 肺部感染的预防和护理 由于麻醉中气管插管的刺激以及术后卧床，本组有3例在术后有不同程度的肺部感染。表现为体温升高，痰液黏稠不易咳出，肺部听诊有湿啰音。除使用适宜的抗生素外，雾化吸入也可减轻炎症、稀释痰液。鼓励病人深呼吸也是一种有效手段。在病人清醒后即可给予翻身叩背，督促其咳嗽排痰。保持病室空气流通，相对湿度要在50%～60%，每晚紫外线空气消毒30min～60min。在经过3d～7d的治疗和护理后，3例病人肺部感染均消失。

2.7 泌尿系并发症的预防和护理 颈髓损伤对泌尿系最大的影响是尿潴留和尿失禁，进一步引发尿路结石和尿路感染。鼓励病人多喝水，每天2 000mL以上以达到自然冲刷的目的。留置尿管定时开放也可促进膀胱功能恢复，术后2周用生理盐水500mL加庆大霉素8×104U膀胱冲洗，每周2次，可降低泌尿系感染的发生。本组病人在住院期间无一例发生泌尿系感染。

2.8 肢体功能锻炼的指导 由于自主感觉、运动功能的缺失，极易产生肌肉失用性萎缩和关节僵硬畸形：髋关节内收内旋畸形、膝关节屈曲畸形、踝关节下垂畸形。所以术后功能锻炼非常重要。功能锻炼的原则是尽早开始，循序渐进，主被动结合，长期坚持。在病人麻醉清醒后，在病情和病人体力允许的范围内，即可开始四肢的抬放，上肢内收、外展运动。术后48h可以增加全身各大关节的训练，上肢活动包括屈伸肩关节、肘关节、腕关节各30次～40次，每组10min，3组需30min，每天1次。下肢功能锻炼视神经功能恢复情况进行，如可自主活动，则由病人自己由简到繁地进行主动活动，若未恢复运动功能，则由护士或家属进行被动活动。具体方法：每日旋转、屈伸踝关节20次～30次，屈伸膝关节30次～40次，旋转和抬放髋关节30次～40次，各组活动完也需30min，每天1次或2次，活动时间和强度可视病人耐受情况灵活掌握。术后1周，可适当增强训练上肢肌力如使用握力器和增加手指灵活性如握筷子、拣豆粒等细微动作。还要向病人强调功能锻炼的重要性，并告诫病人出院后也要坚持锻炼[6]。

2.9 出院指导 告知病人要深呼吸，以防肺部感染；并2h翻身叩背以防压疮和排痰；多饮水以冲刷尿路防泌尿系感染；继续坚持各关节功能锻炼，足底垫小垫防止足下垂；鼓励家人朋友给予更多的关心以使病人增加心理舒适感，有信心面对将来的生活。

[1] 朱守荣，刘郑生，侯克东，等.脊柱手术后迟发脊髓损伤的早期诊断和治疗[J].中华脊柱脊髓杂志，2006，16（增刊）：20－22.

[2] 张英，于冬梅，戴晓洁，等.32例颈椎术后患者早期神经功能恶化的观察和护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：454.

[3] 王谊，吕畅.脊柱显微镜下治疗难复性寰枢关节脱位的护理[J].中华护理杂志，2008，43（9）：783.

[4] 陈雄生，贾连顺，曹师锋，等.颈椎前路手术的并发症[J].中华骨科杂志，2003，23（1）：644.

[5] 张圣飞，贾长青，赵嘉国，等.颈椎外伤后围手术期继发脊髓损伤的危险因素分析及预防措施[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（4）：317.

[6] 姚存英，许世芳.36例颈椎骨折合并高位截瘫的护理[J].全科护理，2011，9（11A）：2861－2862.