喉咽癌累及颈段食管病人行管状胃代食管治疗的护理

喉咽部原发的恶性肿瘤较少见，仅占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%[1]。颈段食管癌起自第6颈椎水平的环咽肌，止于第1胸椎水平的胸廓入口处，长约5cm[2]。喉咽与颈段食管毗邻，因此，喉咽癌常常会侵犯颈段食管。以手术为主的综合治疗是目前常用的治疗方法，随着医学模式的转变，病人的生存率、器官功能重建术后的生存质量，越来越受到关注。鉴于传统采取全喉、全下咽食管剥脱胃代食管术可引起胃液潴留及胃腔的扩张，使病人术后易出现胃液反流及胸胃压迫症状，我科对该术式进行了改良，采用管状胃代替食管进行移植修复，使管状胃移植入食管床，减少对心肺压迫、更符合重建消化道后生理解剖的要求、助于胸胃的排空、可减轻胸胃食管反流及吻合口溃疡发生，取得了较好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年1月—2010年12月我院收治的喉咽癌侵犯食管，行全喉、全下咽切除管状胃代食管的病人共18例，14例为首发，4例为复发并行放射性治疗。其中男14例，女4例；年龄27岁～74岁（57.73岁±13.2岁）；梨状窝癌10例，下咽后壁癌7例，环状软骨后癌1例；临床分期按1992年国际抗癌联盟（UICC）分类方法：T1N0M05例，T1N1M010例，T3N2M03例；平均住院日为23.25d；病理检查为鳞状细胞癌。

1.2 手术方式 所有病例均在气管切开、全喉、全下咽切除，全食管剥脱的基础上制作管状胃，并行胃咽吻合术，其中10例做双颈淋巴结清扫、7例做胸大肌皮瓣修复、1例做粒子植入、2例做发音钮植入。本研究18例病人术后未出现出血、吻合口瘘、倾倒综合征等并发症，出现肺部感染1例，切口感染1例，咽瘘2例，均经过有效治疗和护理康复出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 4例病人为术后放疗后复发，精神压力和心理负担重。其他14例为首发，对手术和预后产生不同程度的焦虑。为了减轻病人的心理压力，责任护士主动了解病人的病史、家庭情况、主要压力源，用温和、真诚的态度与病人交谈；向病人讲解病变部位的解剖特点及手术治疗的必要性、大致过程；向病人介绍成功病例，让病友们相互交流，增加病人对手术的信心；向病人家属讲解手术的必要性，取得病人家属的支持，动员病人家属及同事关心和帮助病人，使病人感到周围人对自己的尊重，保持心理平衡，使病人积极配合治理。

2.1.2 呼吸道的准备 嘱病人戒烟、戒酒、注意保暖、预防感冒；指导病人吹气球、爬楼梯等来增加肺活量，锻炼肺功能；训练病人有效的咳嗽和咳痰；嘱病人深吸气后屏住呼吸，声门紧闭使横膈抬高，肋间肌收缩，增加胸膜腔内压，然后咳嗽，声门打开，痰液随气流冲出。教会病人正确的腹式呼吸方法，以减少术后胸式呼吸对胃压迫，促进胃肠功能恢复；嘱病人身体放松，取卧位或半坐卧位，左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。

2.1.3 营养评估与支持 研究报道，37.7%～59.0%的喉癌或是喉咽癌病人术前存在营养不良[3]。因此，术前1周我们连同营养科对病人的营养状况进行评估，采用针对性的营养支持，能进普食者鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；对吞咽困难较重者，我们提供瑞素、瑞代、瑞能等肠内营养液，并鼓励病人饮用鲜菜汁、果汁；对完全不能进食者（本研究3例），术前给予静脉高营养。通过术前的营养支持，确保病人术后伤口的愈合和疾病转归，减少并发症的发生。

2.1.4 消化道准备 术前3d每日口服肠道可吸收的抑菌药物，术前晚进流质饮食，常规肥皂水灌肠，或口服20%甘露醇250mL～500mL，术前8h禁食水，术晨安置胃管及营养管。

2.1.5 口腔护理 术前病人必须做好口腔卫生，因为口腔的厌氧菌与肠道可以产生协同作用，发生有可能致命的纵隔感染[4]。保持口腔清洁，术前晚和术日晨用口泰漱口。术前3d每晚给予生理盐水400mL、0.5%甲硝唑100mL、庆大霉素1.2×105U、青霉素1.6×106U合剂漱口，具有良好的除菌作用，利于吻合口愈合[5]。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后平卧位，全身麻醉清醒后6h给予高枕位，使颈部保持前屈，减少伤口的张力，术后24h给予半卧位，使膈肌下降，胸廓增大，以利于排痰和体位引流。坐起时需由陪伴人员一手放于病人肩下，一手放于病人头枕部，双手同时用力扶起病人坐起。日常活动时病人应注意保持头低下颌内收姿势，以减轻吻合口的张力，利于愈合。

2.2.2 预防感染 术后病人禁食，吞咽物、分泌物使口腔及咽部成为良好的培养基，容易引起微生物的繁殖，引起吻合口感染及咽瘘发生。因此，术后10d内嘱病人将分泌物尽量吐出，必要时给予病人抽吸。每日用口泰漱口4次或5次，并进行2次或3次口腔护理，保持口腔清洁，增加病人的舒适度；用吸痰管抽吸下咽、口咽、鼻咽及鼻腔分泌物，防止滞留，操作过程要严格无菌技术，防止感染。

2.2.3 饮食护理 18例病人术后都给予静脉高营养支持并联合经鼻空肠营养管供给营养（EN）。空肠营养为术后当日或术后1d用生理盐水或糖盐水500mL缓慢滴入，若无不适，次日开始慢滴瑞素或瑞能500mL，温度恒定在40℃左右，2d或3d后，渐增至1 000mL～1 500mL，如发生恶心呕吐，可停止12h～24 h。滴入时取半卧位，夜间或睡眠时可停止，避免因胃肠管移位或胃内容物反流而造成误吸。EN时要注意营养管是否通畅，管喂营养液后是否有腹胀、腹泻、腹痛等不适，并及时处理。持续20d后给予高蛋白、高维生素、高热量鼻饲流汁从胃管内注入。术后14d吻合口愈合良好，美兰试验无咽瘘后，鼓励病人经口进食，以糊状饮食开始，每次30mL，每日6次～8次。逐渐过渡到半流和普食。但不能进食过硬、过热的食物，少量多餐。本组病人平均经口进食时间为16.5d。

2.2.4 引流管的护理

2.2.4.1 颈部负压引流护理 负压环境能够促使皮瓣紧贴创面，有利于伤口愈合，同时还可减少感染机会，因此术后要保持负压引流管通畅，勿扭曲和滑脱。负压吸引器24h更换1次，2 h～3h挤压引流管1次，计算每日的引流量，当24h引流液＜20mL时，可考虑拔管。同时观察引流液的颜色、性质，判断有无活动性出血、乳糜瘘等的发生。

2.2.4.2 胃肠减压的护理 管状胃代食管术后禁食、行胃肠减压，因此要确保胃肠减压通畅，及时引出胃液，避免因胃膨胀而导致纵隔内压力升高，影响呼吸和吻合口愈合，同时密切观察胃管引流液的性质、量和颜色，并做好记录。活动时不要过度伸展及转动颈部，避免引流管脱出、受压及扭曲；24h引流量＜10 mL，可考虑拔除引流管。出血是术后24h内最易发生的并发症，约占并发症的10%[6]，换药时嘱病人避免剧烈咳嗽，以免损伤血管引起切口出血。观察病人伤口敷料的渗血情况，若发现渗血面积持续扩大，或在原有的基础上出现新鲜的渗血，应及时通知医生，并密切观察病情，做好护理纪录。

2.2.5 呼吸道管理 为了防止呼吸通道改变引起的不适和预防呼吸道感染，我们采取了加湿、抗感染、保持呼吸道通畅的措施。术后的室内湿度应保持在60%左右，气管套管口用湿纱布覆盖，并用生理盐水点套管，每次2滴或3滴，保持呼吸道湿润和避免异物吸入。超声物化吸入每日2次，起到抗炎和稀释痰液的作用。清洗消毒内套管每日2次，手术当晚夜间加通1次，定时吸痰，协助病人翻身、叩背、鼓励病人咳嗽，预防肺部感。避免交叉感染，严格控制探视人员，每次探视人员不能超过2人，每次不超过30min，每周探视不能超过3次，陪住的家属需穿专用的陪护服，戴口罩。

2.2.6 吻合口瘘观察与护理 吻合口瘘是术后严重的并发症之一，术后我们密切观察病人的生命体征变化、颈部伤口分泌物的性质、病人的主诉，并确保胃肠引流管路通畅，一方面减少胃液对吻合口的刺激而影响愈合，另一方面避免因胃内容物引流不出而导致胃膨胀，使得纵隔内压升高，影响呼吸和吻合口愈合。

2.2.7 语音重建与训练的指导 病人因气管切开、全喉切除，形成永久性造瘘，暂时失去了语言交流的能力，会给病人带来巨大的冲击。护士注意把握病人特有的心理变化，术前教会病人运用新的沟通方法，如用肢体语言、纸笔进行交流，消除或减轻沟通障碍。告诉病人术后可以通过发音重建术、装发音假体等方式就可与人进行正常交流；恢复期也可通过食管发音训练、安装电子喉、机械喉等方法进行语言交流，让病人能够在心理上适应和接受全喉切除的事实。

2.2.8 放射防护 本组有1例病人进行了粒子植入，虽然放射粒子释放的射线能量比较低，对周围人群损伤很小，多数射线消耗在肿瘤组织中，但为了保护周围人群，对病人及与病人接触者采取了防护措施。将该病人安置在独立房间，保持空气清新，用放射衣覆盖伤口，告诉病人尽量减少外出；医务人员需要近距离治疗、护理时，使用铅制围裙，护理治疗工作应当集中进行；向病人和家属做好解释工作，限制探视时间和人员，探视者与病人至少保持1m的距离。这些措施的实施避免了放射性粒子对人体的辐射。

2.2.9 并发症的护理

2.2.9.1 感染的护理 本组病例发生肺部感染1例，切口感染1例。肺部感染的1例病人，请呼吸内科共同会诊，进行药敏实验，使用敏感抗生素；鼓励病人多活动，减少卧床引起的痰液坠积，卧床期间取半卧位，增加肺活量，有利咳痰；吸痰使严格无菌操作和技术规范；辅以翻身、叩背、雾化吸入，并遵医嘱使用化痰、抗感染药物，以促进痰液排出和炎症消失。切口感染的1例病人，医生增加换药的次数，由每日1次改为每日2次或3次，并用过氧化氢溶液、庆大霉素冲洗伤口；换药后保持敷料清洁、干燥，防止细菌的滋生；护士定时观察敷料上分泌物的颜色、性质、气味，发现问题及时通知医生处理。经精心治疗和护理，感染的2例病人均治愈。

2.2.9.2 咽瘘的护理 咽瘘的发生与咽肌切除术、肿瘤的分化程度、手术时间、术前放疗、术前营养状况、合并糖尿病、手术方式、术后感染有关系，表现为颈部切口疼痛逐渐加重；进食时有呛咳、切口红肿、敷料渗液增多等。为了防止咽瘘的发生，术后及时吸引口咽腔潴留物，嘱病人10d内勿做吞咽动作、加强口腔护理、严格无菌操作、定时更换颈部敷料、保持清洁和干燥。本组咽瘘2例，在常规的护理基础上加强病人的营养补充，输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；进行各项护理时，严格无菌操作，协助医生伤口换药每日2次或3次，用过氧化氢溶液冲洗瘘口，局部填塞碘仿纱条刺激肉芽生长；使用有效抗生素和抑制唾液分泌的药物，2例病人分别于14d和16d后治愈出院。

3 讨论

随着现代医学科学和技术的发展，多学科联合手术的开展越来越多，手术方式也越来越复杂，从而对病人手术前后的护理提出了更高的要求。管状胃移植入食管床重建食管，更符合生理解剖要求，减少了心肺并发症的发生；胃管状成形术后管状胃直径小进食后发生胸闷明显减少；管状胃血液供应增加有利于吻合口和切口的愈合[7]。本组18例病人通过术前营养支持、心理护理、严格准备以及术后病情的观察、口咽部的护理、心理护理、体位、引流、营养、呼吸道、胃肠道的护理以及并发症的观察，康复出院。因此，在临床护理过程中，根据手术和病人的特点，采取科学有效的观察和护理是促进病人康复以及改善病人生活质量的重要条件。

[1] 韩德民.耳鼻咽喉头颈科学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：323－325.

[2] 雷大鹏，潘心良，栾信庸，等.颈段食管癌的手术治疗[J].中华耳鼻喉科杂志，2002，37（2）：87－89.

[3] Baker CA.Factors associated with rehabilitation in head and neck cancer[J].Cancer Nurs，1992，15（6）：395－400.

[4] 德维塔.癌：肿瘤学原理和实践[M].徐从高，译.济南：山东科学技术出版社，2001：1015－1027.

[5] 淮宗让，杨惠萍，许开国.颈段食管癌的外科治疗[J].临床肿瘤学杂志，2002，7（3）：19.

[6] 晏继海.喉咽癌手术后常见并发症的护理[J].中华护理杂志，2004，39（10）：928.

[7] 王家利，昂春臣，赵恒贻.胃管状成形术在三切口食管癌切除术中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，2008，15（5）：434－435.