全程优质护理在肺癌脑转移病人放疗中的应用

肺癌脑转移是肺癌的晚期表现，临床较常见，如不积极治疗，病人的中位生存时间仅为4周[1]。肺癌脑转移主要是放射治疗（简称放疗）。我科在开展优质护理服务活动以来，注重将人性化服务落实到护理工作的各个环节，使其贯穿于护理的全过程，这一举措提高了护理人员的整体素质、护理工作的质量以及病人的满意度，树立了良好的职业形象。我科采用全脑加三维适形放疗技术治疗肺癌脑转移病人，通过我们的全程优质护理，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月—2010年5月我科肺癌脑转移病人35例，其中鳞癌11例，小细胞癌13例，腺癌11例；年龄38岁～70岁，中位年龄52岁；男27例，女8例；单发病灶26例，两处病灶9例；伴头痛、运动障碍、意识模糊等临床神经症状28例，无神经症状7例；伴颅外转移12例，其中骨转移8例，肺内转移4例，肾上腺转移2例。颅外病变的治疗：曾接受前期治疗31例，行手术治疗10例，均为完全切除，放化综合治疗8例，单纯放疗7例，单纯化疗6例。

1.2 放疗方法

1.2.1 全脑放疗 治疗前均取仰卧位，用热塑膜固定头部，在模拟机下定位，采用6MV高能X线行全脑对穿放疗，每周5次，每次剂量1.8Gy～3Gy，总剂量30Gy～40Gy。

1.2.2 脑转移病灶的立体定向放疗 在全脑放疗结束后，病人继续佩带原面罩（全脑放疗时用热塑膜）在CT下定位增强扫描（面罩用定位导丝作标记）。然后将定位CT结果用网络或胶片扫描的形式传送至放射治疗计划系统（TPS）进行处理，医生在TPS系统上勾画临床靶体积（CTV），再由物理师用TPS系统将CT信息进行重建处理。放疗采用美国进口依科达公司加速器6MV高能X线，肿瘤分割剂量则根据靶区大小分为每周5次，每次剂量2Gy～6Gy，累计适形放疗剂量为20Gy～36Gy。

2 结果

2.1 近期疗效 35例病人完全缓解为11例（31.4%），部分缓解为19例（54.3%），有效为30例（85.7%）。根据 RTOG标准评定，主要副反应为脱发、骨髓抑制、脑水肿等[2]，大多数病人副反应在1级或2级，都比较轻微，予以对症处理和护理后都好转。所有病人经全脑放疗加三维适形放疗后均未出现明显的放射性脑损伤。本研究35例病人均完成全程放疗，神经症状都有不同程度缓解，且病人的生活质量都得到不同程度的提高，取得了预期效果，提高了病人放疗依从性及对护理工作的满意度。

2.2 生存情况 放疗后随访3个月～25个月，2例病人3个月后失访，按死亡计算。病人治疗后中位生存时间10.33个月，半年生存率85.7%（30／35），1年生存率48.5%（17／35）。其中放疗前无颅外转移病人1年生存率65.2%（15／23），伴颅外转移病人1年生存率为16.7%（2／12），有无颅外转移的1年生存率差异有统计学意义（P＝0.003）。

3 护理

3.1 放疗前的护理

3.1.1 适形放疗前的准备 为保证精确放疗的实施，放射治疗师在收到治疗单至治疗实施前应做好以下4点：①确认治疗计划的可行性，检查治疗单是否经过物理师／剂量师，高年资物理师和主管医师的签名确认。三维适形和简化调强要核对加速器实际形成的照射野形状和计划设计的多叶准直器（MLC）的形状是否完全符合，调强计划是否验证。检查照射野是否受到治疗床的阻挡，难以确定的，要模拟实施，现场观察。②告知病人治疗时的注意事项。让病人了解整个治疗的大概流程，减少在陌生环境中的紧张情绪，嘱咐病人在治疗时不可随意移动，有情况发生请举手示意。③对照治疗单实施摆位。核对病人姓名和病案号，阅读医嘱及摆位要求，保证加速器治疗体位与CT模拟的模拟体位一致。摆位时，先用激光灯对准病人体表标记线，再对准面罩的射野标记线。初次治疗在室内旋转机架，保证机架和治疗床的安全间隙。④验证治疗位置的准确性。适形调强放疗在治疗前拍摄正侧位射野验证像，将之与CT模拟重建的数字图像（DRR）配准比较，验证实际治疗中心和肿瘤中心是否重合，图像引导放疗在治疗前应用加速器自带的CT扫描图像，将之与CT模拟扫描的图像融合比较，验证实际摆位时肿瘤中心和计划设计的靶区中心在三维方向上是否符合。

3.1.2 制作前的评估 根据病人的体型、照射部位、舒适度来选择适当的面罩，观察病人头颈部是否有感染灶，特别是面部三角区感染时应待局部感染痊愈后再行制作。

3.1.3 心理护理 在制作面罩前向病人做好详细的解释工作，告诉病人热缩膜刚附上皮肤时会有点热，但是不用担心会烫伤，消除病人紧张的心理，嘱病人不要自行移动体位，因为这个固定体位对他们接下来的治疗准确性起到直观重要的作用，使病人积极配合制作。告知病人全脑放疗和三维适形放疗知识的认识及心理准备；给病人讲解放疗中的注意事项、放疗后的并发症及后遗症的预防知识，放疗过程中的配合、安全、休息、饮食与营养等健康知识指导。让病人及家属理解，了解安全方面存在的行为问题，以取得其重视与配合。

3.1.4 保暖 由于在制作时要求病人在治疗床上平躺，全过程20min～30min，若室内温度控制不当容易引起病人受凉感冒，引起并发症，因此室温要控制在24℃～27℃，并用小棉被适当给予保暖。

3.2 放疗中的护理

3.2.1 病情观察 病人在行全脑放疗前，都有不同程度的颅压高的症状，加上放射线本身可导致脑组织的放射损伤，放疗初期可因暂时性脑水肿而增加颅内压。本组有21例病人在放疗第4次后表现为剧烈的头痛、喷射性呕吐及视神经盘水肿等，我们严密观察病人的病情变化，及时配合医生准确控制颅内高压，于每次放疗结束后1h静脉推注50%葡萄糖40mL加地塞米松5 mg或20%甘露醇250mL，每日2次～4次，在30min内快速静脉滴入。21例病人经过脱水治疗后1周症状好转，改用20%甘露醇250mL，每日1次或2次快速静脉滴入。放疗过程中病人应用脱水治疗时密切观察病人的尿量，记录24h出入量，及时纠正了1例因脱水而至电解质紊乱情况的病人。35例病人未发生脑疝等严重并发症，顺利完成了放疗。

3.2.2 基础护理 ①防止跌倒，进行跌倒风险的评估，因脑转移病人在放疗前即有颅内压迫症状，在放疗中，容易出现颅内压增高导致脑供血不足而引起晕厥跌倒[3]。我们要让病人尽快熟悉环境，反复告知病人及其家属，容易发生意外跌倒、坠床的原因、危害和预防方法，以引起他们的重视。本研究病人有潜在危险因素，在病人床尾悬挂防止跌倒、坠床的标志，提醒所有为其服务的医护人员注意安全，落实安全规程[4]。②呼吸道管理，由于病人原发灶为肺部，且肺部已行放疗和（或）化疗，肺部组织有不同程度的损伤。故有27例病人出现不同程度的胸闷、呼吸困难症状，对病人实行定期的氧疗，即在放疗期间，每天在固定时间（病人放疗后）给予低流量氧气吸入1h，既能缓解病人的胸闷症状，又能改善病人大脑里因放疗带来的缺氧情况，提高了病人的生活质量。③皮肤护理，病人放疗3周或4周出现脱发、局部皮肤痒、色素沉着等症状，嘱病人注意保护照射野皮肤清洁干燥，经常检查射野标记是否清楚，勿用碱性肥皂及粗毛巾擦拭，避免冷热刺激，防止日晒、手抓等。④饮食护理，指导病人以清淡易消化为主，多食高蛋白、高热量、高维生素、多纤维、低盐饮食及清热解毒之品。鼓励病人多吃新鲜蔬菜、豆类、蛋类，勿吃刺激性食物。保持大便通畅，以防止便秘，因便秘会使病人用力排便而导致颅内压增高。可用含膳食纤维的肠内营养制剂，增强机体的抵抗力和对治疗的耐受性。⑤注意周围血常规变化，检查血常规每周1次或2次，当白细胞低于3.0×109／L应暂停放疗。皮下注射升白细胞药物，指导病人加强营养，进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，少量多餐，并给予全身支持疗法，注意保护性隔离。

3.3 放疗后出院指导 指导病人定期来院复查；注意安全，尽量有家人陪伴；合理饮食，使其养成定时排便习惯，做好出院指导并进行随访。

4 小结

脑转移瘤是肿瘤病人常出现的病变，以肺癌脑转移最为常见，而一旦发生则预后欠佳[5]。常规全脑放疗配合脑部三维适形放疗后，转移病灶物理剂量大大提高，生物剂量更高，肿瘤的控制率大大提高，周围正常组织的放疗毒副反应增加不明显[1]。脑转移瘤病情特点是多变、突变、易变，因此必须及时有效地观察病情变化。全程优质护理可满足病人的信息需求，告诉病人病情及三维适形放疗的优点，可减轻其恐惧和焦虑，加深对疾病的认识和理解，可减少不良反应，帮助病人调整情绪，让病人积极配合治疗。根据病人放疗的不同阶段给予相应的健康指导、心理、饮食及放疗期间相关症状的护理，做好出院前指导并进行随访，使病人增强信心，主动配合，顺利完成放射治疗。

[1] 胡逸民.治疗计划的设计和执行——临床剂量学原则[J].中华肿瘤学杂志，1989，3（1）：152－157.

[2] 何汉平，郭友全，胡心传，等.肺癌脑转移的三维适形放疗[J].肿瘤防治研究，2006，33（11）：832－833.

[3] 毕丽云.整体护理健康教育手册[M].广州：广东科技出版社，2002：36－363.

[4] Lipsitz LA，Jonsson PV，Kelley MM，etal.Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly[J].H Gerontol，1991，46：114－122.

[5] 徐德玲，王素艳.住院患者跌倒与坠床的危险因素及预防护理措施[J].中国社区医师，2009（11）：6－11.