跟骨骨折的手术治疗

李继忠 李 林 王 斌 韩田浦 张 晓 赵会晓

河南黄河中心医院骨科 郑州 450003

跟骨骨折是足部比较常见的骨折类型，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，多涉及距下关节。早期处理不当，常遗有跟腓撞击疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症，甚至形成创伤性关节炎，严重影响患肢功能。近年来，随着研究的深入，检查手段和手术技术的发展，手术治疗逐渐被临床医师接受。我院自2004－12—2009－12，对56例58足跟骨骨折进行了手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，男34例，女12例;年龄19～56岁，平均35.4岁。左足24例，右足30例，双足2例。闭合性骨折51例，开放性骨折5例。致伤原因:高处坠落伤43例，车祸伤12例，其他伤1例。合并胸腰椎骨折12例，四肢长管状骨折6例，受伤至手术时间为6 h～13 d。所有患者术前常规摄双侧跟骨侧位及轴位X线片，水平面和额状面CT扫描，部分病例三维重建。

1.2 骨折分型 按 Sanders分型［1］:Ⅱ型19足，Ⅲ型28足，Ⅳ型11足。

1.3 手术方法 本组均采用手术治疗。分急诊和择期2组，急诊组在伤后6～12 h手术，＞12 h择期手术，选择伤后7～13 d施术。择期组给予石膏轻度内翻位固定。局部存在较严重的水肿和张力性水泡，加用脱水药物。手术在止血带下进行，硬外麻醉下作外侧延长L形切口，切口纵轴位于外踝后缘与跟腱后1/3～1/2，切口横轴位于外踝尖与足底面1/3～1/2。垂直切开皮肤至骨膜下，从骨膜下向上掀起全层皮瓣，注意切断跟腓韧带使其保留在皮瓣内，保护腓骨长短腱鞘完整。切口向前达跟骰关节。在骰骨和腓骨钻入克氏针，弯曲后牵拉皮瓣，显露术野。掀开骨折皮质，撬动塌陷关节面，整复向前下倾斜、旋转的跟骨后关节，使跟骨后关节面与距骨后关节面恢复平行，进一步整复跟骨中关节面、前关节面。矫正结节块与距突位置关系，恢复Bhler角。克氏针自跟骨后侧向前钻入，稳定距下关节面。复位外侧壁移位骨块，跟骨钛板固定。固定时注意”三极”固定，跟骨板螺钉固定在跟骨前突，跟骨丘部和跟骨结节三个部分。放置引流管，缝合伤口。骨缺损病例17例，取髂骨植骨6例。4例SandersⅣ型骨折，关节面粉碎性，塌陷严重，行距下关节融合术。放置引流管，全层缝合切口。X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。

1.4 术中注意事项 (1)皮肤全层切开，骨膜下锐性切取，保护皮缘。(2)克氏针钻入弯曲后牵拉皮瓣，不使用拉钩。(3)保护骨折块，不可随意摘除游离骨块。(4)复位后克氏针预固定，稳定距下关节面及跟骨形态。(5)跟骨双侧挤压，或外侧壁锤击，复位外侧壁移位骨块，纠正跟骨宽度，注意纠正跟骨外翻。

2 结果

本组病例均经10个月～5 a随访，平均随访2年4个月。全部病例足外形均正常。2例开放性骨折出现皮缘坏死，经换药3周后愈合。X线片测 Bhler角平均为32°，Gissane角平均为116°，跟骨宽度双侧基本一致。无1例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score评分标准［1］，从疼痛与功能两方面具体评定，总分100分。优(90～100)22例;良(75～89)30例;中(50～74)5例;差(＜50)1例。优良率为89.6%。

3 讨论

跟骨作为足弓的重要组成部分，承担着人体的负重、行走、维持足部平衡的功能，负载人体正常活动所产生的压力、张力和扭曲力。距下关节是一个微动关节，是跟骨接受人体负重的界面，有内、外翻活动，是足部稳定的重要结构。跟骨骨折大部分为关节内骨折。主要由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失，宽度增加及距下关节面塌陷，X线表现为Bhler角及Gissane角减小。临床表现为足弓塌陷，跟骨体横径增宽，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。如不能及时正确矫正，畸形愈合后致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，引起疼痛，严重影响足部正常功能及步态，导致创伤性关节炎形成。因此，近年来手术治疗跟骨关节内骨折逐渐被接受。取得良好临床疗效的关键在于距下关节的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bhler角及Gissane角恢复正常［2］。

3.1 围手术期管理 跟骨主要为松质骨构成，骨折后出血较多。跟骨外侧缺少有弹性的软组织，多数病人伤后短期内即肿胀明显，张力高，多伴有张力性水泡，强行手术，容易出现皮肤坏死和切口感染。因此，皮肤的准备和手术时机的选择非常重要。较理想的手术时间应在肿胀高峰期前或在肿胀减轻后。伤后即手术治疗可使骨折良好复位，减少术后出血肿胀、切口张力大，愈合困难等并发症。若伤后时间较长，患肢肿胀严重或伴有水疱，则手术时间应延期到伤后7～14 d，同时进行皮肤的准备。我们采取石膏轻度内翻位固定，使跟骨外侧皮肤保持适度的张力，以利切口的缝合，避免切口张力大缝合困难，导致皮缘坏死。局部水肿严重和张力性水泡，加用脱水药物。Buckley等［3］认为手术时间不应超过伤后2周，否则同样易引起术后伤口问题及患肢功能恢复欠佳。我们采取急诊组在伤后一般在伤后6～12 h手术，共19例21足，超过12 h择期手术，共47例47足手术日期选择伤后7～14 d。手术时机宜选择有阳性的"皮肤皱折征"再手术。通过对踝关节作背屈和外翻动作进行“皮肤皱折征”检查，踝关节和后足外侧面上的皮肤可见皮肤皱折。如果有张力性肿胀存在，皮肤不可能有皱折，那么手术应该延迟到皮肤皱折征阳性再进行。

3.2 手术相关技巧 跟骨手术有内侧切口，外侧切口，内外侧联合切口，载距突切口。载距突切口仅适用于单纯载距突骨折的手术，或作为外侧切口的辅助。内外侧联合切口临床并不常用，手术创伤大，并发症多，临床运用受到一定限制。内侧切口能够很好的显露跟骨的内侧壁。缺点是可能损伤后足内侧面的血管神经束(尤其是支配跟垫的跟支)，以及难以显露后关节面。外侧切口，能够很好地显露跟骨的外侧壁和距下后关节面。缺点是手术后腓骨肌腱的不稳定和腓肠神经损伤的发生率很高，有发生切口延迟愈合的危险。跟骨骨折外侧切口不愈合率高，与其解剖因素有关。跟骨外侧切口分为纵轴和横轴两支，连接处为小的弧线，切口两支的拐角点应在足外侧及足底皮瓣交界处，否则向足底皮瓣翻起困难，此两处皮肤存在明显界限。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后容易发生交角处及远侧创口的不愈合［4］。因此手术的微创是减少并发症的关键。手术宜采用外侧L型切口，转角处圆钝，足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，此切口对皮肤血供影响小［5］。皮肤和皮下组织要全层切开，以锐刀贴骨壁将皮肤及皮下软组织应连同骨膜做全层切取掀起皮瓣。在手术时以克氏针钻入骰骨和腓骨远端作牵引拉钩，避免人工牵引用力不均、反复磨擦造成的损伤。术后出血较多，均放置引流，防止血肿形成。切口垂直支近端皮肤血运好，同时也是术后抬高患肢后切口的最低点，因此是引流条放置的最佳位置。

3.3 植骨 跟骨主要由松质骨构成，跟骨骨折时，跟骨后关节面外侧的移位部分常被压入中央三角。当跟骨后关节面和形态恢复后，在后关节面的前部深面常出现骨质的缺损。Kitaoka认为植骨能加速骨折愈合，增强局部骨折块承重力，允许患者早期下地活动［6］。国内高堂成等［7］、屠重琪［8］对这些骨缺损进行植骨处理。Letorunel等［9］认为不需要植骨，因为骨缺损的部位在正常情况下就是骨质疏松的部位，植骨反而可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症的危险。Longino认为植骨与不植骨疗效的差异无显著性［10］。我们对骨缺损严重的6例病人，采取取髂骨植骨，均为早期病例，后期病例均不植骨。随访发现，Maryland Foot Score评分无明显差异，且植骨组2例出现跟骨体横径增宽现象。4例SandersⅣ型骨折，关节面粉碎性，塌陷严重，行距下关节融合术。我们认为:跟骨为松质骨，血运丰富，具有很强的骨愈合能力。骨缺损部位多在骨质疏松的部位，植入骨块很难和缺损部位形状匹配，致骨块被压入其他骨质疏松的部位，致复位的关节面再移位。因此对大部分骨缺损病例可不植骨，处理的关键在于:(1)复位关节面的克氏针预固定，稳定距下关节面。(2)跟骨双侧挤压或外侧壁锤击，复位外侧壁移位骨块，纠正跟骨宽度。(3)螺钉位置适宜，支撑和稳定作用并重。对于SandersⅣ型骨折，关节面粉碎性，塌陷严重，不能复位关节面，易致关节面再塌陷、复位丢失、螺钉固定不良，我们建议一期行距下关节融合术。

3.4 并发症的防治 手术并发症也是影响切开复位内固定手术的重要原因。例如:表皮坏死、血肿形成、切口不愈合、感染等。我们2例出现皮缘坏死，均为开放性骨折。我们的体会是，严格的围手术期管理和皮肤准备，手术相关技巧的熟练运用，选择合适的内固定物，术后拔除引流皮条的时间应根据创口渗血情况而定，术后应用有效的抗生素预防感染，有时拆线的时间适当延迟等。这些都是防治并发症的有效措施。

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